Karcinom grlića materice
Aktuelno


Simptomi i faktori rizika
Karcinom grlića materice
Ass dr Jeremić Katarina Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije
Građa i funkcija
Grlić materice je pretežno sastavljen od većeg dela vezivnog tkiva, sa malo mišića, i ima svoj vaginalni deo koji je prekriven pločasto-slojevitim epitelom, kao i deo u cervikalnom kanalu koji je obložen cilindričnim epitelom koji luči cervikalnu sluz. Mesto prelaza dva epitela je skvamo-kolumnarna granica, koje je posebno osetljivo i najčešće mesto premalignih i malignih promena. Takođe, na obe vrste epitela mogu nastati premaligne promene, cervikalna intraepitelijalna neoplazija, odnosno cervikalna glandularna intraepitelijalna neoplazija, koje vremenom mogu prerasti u invazivni skvamozni karcinom ili adenokarcinom. Promene pločasto slojevitog epitela grlića materice, koje imaju potencijal za malignu transformaciju se nazivaju displazije. Te premaligne promene na grliću materice mogu biti lakog stepena (CIN1), srednjeg (CIN2)i teškog stepena (CIN3) gde spada i intraepitelijalni karcinom. Cervikalne intraepitelijalne neoplazije srednjeg i teškog stepena (CIN2 i CIN 3), odnosno H-SIL, prethode većini invazivnih formi planocelularnog karcinoma. Adenokarcinomu grlića materice prethodi adenokarcinom in situ (AIS) koji se smatra prekursorom invazivne forme ove bolesti.
Cilj skrininga i rane dijagnostike ciljne populacije žena jeste detektovanje premalignih lezija i njihovo otklanjanje, u cilju smanjenja incidencije (broja novih slučajeva) cervikalnog kancera. Za razliku od drugih malignih tumora ženskog reproduktivnog trakta, karcinom grlića ima premalignu fazu bolesti, pa je skrining i prevencija izvodljiva.
Epidemiologija
Karcinom grlića materice predstavlja treći po učestalosti maligni tumor u svetu, dok je po učestalosti u Srbiji odmah nakon karcinoma dojke. Starosna distribucija raka grlića materice je ranijih godina pokazivala tipičan porast posle 30. godine života, dok se poslednjih godina vrh u oboljevanju pomera ka mlađim granicama. Svake godine u svetu se registruje više od pola miliona novih slučajeva karcinoma grlića, a većina otkrivenih slučajeva se nalazi u manje razvijenim delovima sveta, gde je i najveći procenat stope smrtnosti od ovog oboljevanja .
Uzroci i faktori rizika
Smatra se da je infekcija humanim papiloma virusma (HPV) predstavlja najvažniji fakor rizika za nastanak karcinoma grlića materice, mada ne i dovoljan uzrok. Da bi HPV infekcija dovela do karcinoma, između ostalih potrebnih faktora, ona mora perzistirati kao infekcija, jer kod većine žena koje dođu u kontakt sa virusom dolazi do spontanog nestanka infekcije u toku 6 do 24 meseca. Isto tako, neće svi HPV virusi dovesti do onkogeneze , već samo oni anogenitalni tipovi virusa koji su visoko onkogeni ( HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). U fakore rizika, pored infekcije visoko onkogenim HPV virusima, spadaju i druge seksualno prenosive bolesti, pušenje, imunosupresija, određen način života, genetski faktori, kao i dugotrajna upotreba oralnih kontraceptiva. U rizične grupe žena spadaju žene koje su rano započele seksualnu aktivnost, pušači, žene sa većim brojem seksualnih partnera, one koje su imale druge seksualno prenosive bolesti, žene sa bilo kojim vidom oslabljenog imunog odgovora, kao i one koje nisu sklone redovnim kontrolama, ali i žene ranije lečene zbog skvamoznih intraepitelijalnih lezija.
Širenje
Ukoliko se karcinom grlića ne otkrije na vreme, počinje da se širi. Bolest se širi putem limfnih sudova, zahvatajući prvo okolne, a kasnije i udaljene limfne čvorova; putem krvi (hematogeno širenje), kao i direktnom invazijom susednih struktura. Broj zahvaćenih limfnih čvoriva je u korelaciji sa stadijumom tumorske bolesti, kojih ima četiri (tzv. FIGO stadijumi bolesti).
Prvi stadijum tumorske bolesti je prisutan kada je tumor je lokalizovan samo na grliću materice. U drugom stadijumu tumor se širi izvan materice (sa ili bez invazije parametria-vezivnog tkiva poda karlice), ali ne zahvata zid male karlice niti donju trećinu vagine. U trećem stadijumu tumorski infiltrat se širi bočno do pelvičnih kostiju dovodeći često do hidronefroze(oboljenje bubrega) ili spuštajući se na donju trećinu vagine . U četvrtom stadijumu postoje bliske meta promene na bešici ili rektumu, ili udaljenje metastaze.
Simptomi i rano otkrivanje
Najčešća simptomatologija obuhvata nespecifične simptome i znake, kao što su kontaktno krvarenje (posebno krvarenje nakon seksualnog odnosa), iregularno krvarenje, pojačana vaginalna sekrecija, bol u krstima. Urinarni i rektalni simptomi (prisustvo krvi u urinu i rektalno krvarenje) mogu se pojaviti u kasnijim stadijumima bolesti, kao rezultat invazije tumora u bešiku ili rektum.
U Srbiji je uveden Nacionalni program za prevenciju raka grlića materice koji je u skladu sa preporukama Svetske zdravstvene organizacije , a čini ga rano otkrivanje, dijagnostika i lečenje raka grlića materice
Prevencija raka grlića materice se sporovodi kroz mere primarne prevencije što podrazumeva mere za sprečavanje infekcije humanim papiloma virusima ali i drugim virusnim infekcijama (kroz zdravstvenu edukaciju, vakcinacija), mere sekundarne prevencije, koja uključuje skrining (rano otkrivanje asimptomatskih obika) i teracijarnu prevenciju , koja podrazumeva lečenje premalignih lezija.
Skrining
Osnovni skrining test je citološki bris grlića materice (Papanikolau test). On može biti rađen na konvencionalnio način ili ako postije uslovi korišćenjem citologije na tečnoj podlozi. HPV test je koristan dodatni pregled uz citologiju, ali je njegova vrednost dokazana i u primarnom skriningu. Zbog niske specifičnosti, kolposkopija nije deo obaveznog skrininga. Međutim neophodna je, kada postoji klinički sumnjiv grlić, dugo, neobjašnjivo krvarenje, abnormalni citološki bris, kao i prisustvo HPV infekcije. Citologija i kolposkopija igraju važnu ulogu u detekciji prekliničkih lezija grlića materice, čineći dijagnostičku tačnost u preko 98% slučajeva. Na teritoriji Rebuplike Srbije , skrining za rak grlića materice se sprovodi u vidu organizovanog decentralizovanog programa koji obuhvata ciljnu populaciju žena od 25 do 65 godine života. Skrining test koji se koristi jeste Pap test, a posle dva negativna citološka testa, dalji skrining se izvodi u intervalu na tri godine. Kod žena sa povišenim rizikom, predlaže se uzimanje citološkog brisa, jednom godišnje. Posle 65. godine, ukoliko je nalaz uredan, savetuju se kontrole na 3 godine.
Važeće Evropske preporuke za skrining raka grlića materice, su započinjanje skrininga u starosti između 20 i 30 godina života i regularno uzimanje PAP testa na 3 do 5 godina, do starosti od 60-65 godina. Skrining treba biti organizovanog tipa, sa kontrolom kvaliteta na svim nivoima. Neke zemlje su uvele i HPV test kao deo svojih skrining preporuka u kombinaciji sa citološkim brisevima.
U Srbiji su registrovane dve vakcine koje pružaju zaštitu od tipova HPV16 i HPV18, koje su povezane sa dve trećine slučajeva invazivnog karcinoma grlića materice. Za sada vakcinacija nije deo obavezne imunizacije, a obzirom da registrovane vakcine ne pružaju kompletnu zaštitu od svih onkogenih virusa HPV, neophodno je pridržavanje nacionalnog skrining programa i pored dobrovoljne vakcinacije.

Prvi odlazak kod lekara
Dijagnoza
Osnovne dijagnostičke metode su:
- citologija
- kolposkopija
- histopatologija
Na invazivni karcinom grlića se može posumnjati prilikom kliničkog pregleda ako je reč o uznapredovaloj bolesti.
Citologija i kolposkopija igraju važnu ulogu u detekciji prekliničkih lezija grlića materice, čineći dijagnostičku tačnost u preko 98% slučajeva. U slučajevima atipičnih kolposkopskih slika na grliću uz neadekvatan PA test, uzima se biopija sa odgovarajućeg mesta. Dijagnoza se definitivno postavlja pregledom tkiva (histopatološka dijagnoza) dobijenog biopsijom i /ili endocervikalnom kiretažom, a kod početnih oblika karcinoma i konizacijom. Konizacija je hirurški zahvat kojim se odstranjuje vaginalni deo grlića materice u obliku kupe ili konusa. Ostali dijagnostički postupci koji se koriste u stadiranju karcinoma su osim fizikalnog pregleda, radiološka ispitivanja (snimak pluća, IVP), nuklearna magnetna rezonanca, kao i navedene procedure (biopsija, kiretaža, konizacija).

Lečenje
Preoperativno stadiranje maligne bolesti određuje i vrstu i obim hirurškog zahvata . Ukoliko je bolest lokalizovana samo na grliću materice , najčešći vid lečenja je hirurško. Ukoliko se bolest proširila van grlića materice i fornixa vagine, najčešći vid lečenja je zračna terapija. U slučajevima hirurškog lečenja karcinoma grlića, kod pacijentkinja kod kojih su nađene pozitivne pelvične žlezde , prisutna limfovaskularna invazija, često je nastavak lečenja praćen zračnim tretmanom. U odmaklim stadijumima bolesti, kod ponovne pojave bolesti (recidiv) ili u palijativne svrhe, hemioterapija takođe predstavlja vid lečenja. Može se davati pre i/ili nakon hirurškog zahvata, sa ili bez radioterapije.
Prema podacima, manje od trećine slučajeva se otkriva u ranoj fazi , kada je moguće uspešno primeniti operativno lečenje. U slučajevima mikroinvazivnog karcinoma grlića ( minimalna invazija strome manja od 3 mm), lečenje je moguće sprovesti konizacijom posebno kod mlađih pacijentkinja. U slučaju mikroinvazivnog grlića sa dubljom invazijom strome (od 3 do 5mm), kao i kod pacijentkinja sa limfovaskularnom invazijom, preporučuje se histerektomija, dok se kod mlađih pacijentkinja preporučuje poštedna operacija, takozvana radikalna trahelektomija sa limfonodektomijom, radi očuvanja fertilnosti. U slučajevima gde je tumor na grliću vidljiv (promer tumora do ili veći od 4 cm) , preporučuje se radikalna histerektomija sa pelvičnom limfonodektomijom.
Prognostički faktori zavise od stadijuma tumorske bolesti najvećim delom, histološkog tipa tumora, endocervikalnog širenja, kao i stepena histološkog maligniteta (nuklearnog gradusa i histološkog gradusa).

Moja priča
Prvi susret sa sumnjom na tešku bolest ili dijagnozom karcinoma nikome nije lak. Strah, neizvesnost, tuga, nemoć su samo neke od emocija kroz koja većina ljudi u takvoj situaciji prolaze. A posle toga, tek, počinje lečenje i borba. Važno je da znate da niste sami i da oko Vas ima ljudi koji prolaze kroz isto, ali i mnogo onih koji su izašli iz ove borbe kao pobednici! Zato Vas ohrabrujemo da se raspitate o udruženjima pacijenata koja mogu da Vam budu podrška na putu na kom ste, da Vas saslušaju, podrže ili da Vam pomognu da razumete svoju bolest kao i lečenje kroz koje prolazite. Ova udruženja su osnovali ljudi koji su prošli kroz borbu sa karcinomom, članovi njihovih porodica i njihovi prijatelji, zato što znaju koliko je teško biti sam sa bezbroj pitanja koja su bez odgovora. Oni najbolje znaju i mogu da razumeju kroz šta prolazite. Zato ih potražite!
Ženski centar “MILICA”
Pridružite se ženskom centru Milica: https://www.facebook.com/zenskicentar.milica/ www.milica.org.rs
Udruženja građana Ženski centar “MILICA” iz Vrnjačke Banje je humanitarno, dobrovoljno, nevladino i neprofitno udruženje osnovano 02.02.2010. godine na neodređeno vreme radi unapređenja položaja i kvaliteta života i zdravlja žena. U okviru udruženja je formiran Dnevni centar za pomoć i podršku obolelima od raka i njihovim porodicama. U okviru Dnevnog centra funkcionišu: Radionica duše, radionice tela, edukativne radionice.
Misija: Pružanje psihološke podrške obolelima od karcinoma i njihovim porodicama i pomoć pri prevazilaženju problema sa kojima se suočavaju oboleli tokom lečenja kao i edukacija stanovništva o važnosti prevencije i rane dijagnostike u borbi protiv karcinoma. Borba za kvalitetniju prevenciju i lečenje kao i život posle lečenja. Vizija: Edukacijom stanovništva razviti svest o važnosti redovnih preventivnih pregleda u cilju smanjenja smrtnosti od karcinoma a osnaživanjem obolelih kroz grupe samopomoći i psihološko kreativne radionice vratiti im osećaj korisnosti i samopoštovanja i time poboljšati kvalitet njihovog života.

Literatura
Lečenje:
- Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje raka grlića materice, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije , prof dr Kesić V
- Invazivni karcinom grlića materice, Ginekologija uđžbenik, Kesić Vesna , 573-585
- New guidelines Issued on cervical cancer screening CME/CE, Joana Broder
- Algoritam postupaka kod raka grlića materice, Centar za rak materice, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije, uz dozvolu ESGO