Simptomi i faktori rizika

Karcinom grlića materice 

Ass dr Jeremić Katarina Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije

Građa i funkcija

Grlić materice je pretežno sastavljen od većeg dela vezivnog tkiva, sa malo mišića, i ima svoj vaginalni deo koji je prekriven pločasto-slojevitim epitelom, kao i deo u cervikalnom kanalu koji je obložen cilindričnim epitelom koji luči cervikalnu sluz. Mesto prelaza dva epitela je skvamo-kolumnarna granica, koje je posebno osetljivo i najčešće mesto premalignih i malignih promena.  Takođe, na obe vrste epitela mogu nastati premaligne promene, cervikalna intraepitelijalna neoplazija, odnosno cervikalna glandularna intraepitelijalna neoplazija, koje vremenom mogu prerasti u invazivni skvamozni karcinom ili adenokarcinom. Promene pločasto slojevitog epitela grlića materice, koje imaju potencijal za malignu transformaciju se nazivaju displazije. Te premaligne promene na grliću materice mogu biti lakog stepena (CIN1),  srednjeg (CIN2)i teškog stepena (CIN3) gde spada i  intraepitelijalni karcinom. Cervikalne intraepitelijalne neoplazije srednjeg i teškog stepena (CIN2 i CIN 3), odnosno H-SIL,  prethode većini invazivnih formi planocelularnog karcinoma. Adenokarcinomu grlića materice prethodi adenokarcinom in situ (AIS) koji se smatra prekursorom invazivne forme ove bolesti.

Cilj skrininga i rane dijagnostike ciljne populacije žena jeste detektovanje premalignih lezija i njihovo otklanjanje, u cilju smanjenja incidencije (broja novih slučajeva) cervikalnog kancera. Za razliku od drugih malignih tumora ženskog reproduktivnog trakta, karcinom grlića ima premalignu fazu bolesti, pa je skrining i prevencija izvodljiva.

Epidemiologija

Karcinom grlića materice predstavlja treći po učestalosti maligni tumor u svetu, dok je po učestalosti u Srbiji odmah nakon karcinoma dojke. Starosna distribucija raka grlića materice je ranijih godina pokazivala tipičan porast posle 30. godine života, dok se poslednjih godina vrh u oboljevanju pomera ka mlađim granicama. Svake godine u svetu se registruje više od pola miliona novih slučajeva karcinoma grlića, a većina otkrivenih slučajeva se nalazi u manje razvijenim delovima sveta, gde je i najveći procenat stope smrtnosti od ovog oboljevanja .  

Uzroci i faktori rizika

Smatra se da je infekcija humanim papiloma virusma (HPV) predstavlja najvažniji fakor rizika za nastanak karcinoma grlića materice, mada ne i dovoljan uzrok. Da bi HPV infekcija dovela do karcinoma, između ostalih potrebnih faktora, ona mora perzistirati kao infekcija, jer kod  većine žena koje dođu u kontakt sa virusom dolazi do spontanog nestanka infekcije u toku 6 do 24 meseca. Isto tako, neće svi HPV virusi dovesti do onkogeneze , već samo  oni anogenitalni tipovi virusa koji su visoko onkogeni ( HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). U fakore rizika, pored infekcije visoko onkogenim HPV virusima, spadaju i druge seksualno prenosive bolesti, pušenje, imunosupresija, određen način života, genetski faktori,  kao i dugotrajna upotreba oralnih kontraceptiva. U rizične grupe žena spadaju žene koje su rano započele seksualnu aktivnost, pušači, žene sa većim brojem seksualnih partnera, one koje su imale druge seksualno prenosive bolesti, žene sa bilo kojim vidom oslabljenog imunog odgovora, kao i one koje nisu sklone redovnim kontrolama, ali i žene ranije lečene zbog skvamoznih intraepitelijalnih lezija.

Širenje

Ukoliko se karcinom grlića ne otkrije na vreme, počinje da se širi. Bolest se širi putem limfnih sudova, zahvatajući prvo okolne, a kasnije i udaljene limfne čvorova;  putem krvi (hematogeno širenje),  kao i  direktnom invazijom susednih struktura. Broj zahvaćenih limfnih čvoriva je u korelaciji sa stadijumom tumorske bolesti, kojih ima četiri (tzv. FIGO stadijumi bolesti).

Prvi stadijum tumorske bolesti je prisutan kada je tumor je lokalizovan samo na grliću materice. U drugom stadijumu tumor se širi izvan materice (sa ili bez invazije parametria-vezivnog tkiva poda karlice), ali ne zahvata zid male karlice niti donju trećinu vagine. U trećem stadijumu tumorski infiltrat se širi bočno do pelvičnih kostiju dovodeći često do hidronefroze(oboljenje bubrega) ili spuštajući se na donju trećinu vagine . U četvrtom stadijumu postoje bliske meta promene na bešici ili rektumu, ili udaljenje metastaze.

Simptomi i rano otkrivanje

Najčešća simptomatologija obuhvata nespecifične simptome i znake, kao što su kontaktno krvarenje (posebno krvarenje nakon seksualnog odnosa), iregularno  krvarenje, pojačana vaginalna sekrecija, bol u krstima. Urinarni i rektalni simptomi (prisustvo krvi u urinu i rektalno krvarenje) mogu se pojaviti u kasnijim stadijumima bolesti, kao rezultat invazije tumora u bešiku ili rektum.

U Srbiji je uveden Nacionalni program za prevenciju raka  grlića materice koji je u skladu sa preporukama Svetske zdravstvene organizacije ,  a čini ga rano otkrivanje, dijagnostika i lečenje raka grlića materice

Prevencija raka grlića materice se sporovodi kroz mere primarne prevencije što podrazumeva mere za sprečavanje infekcije humanim papiloma virusima ali i drugim virusnim infekcijama (kroz zdravstvenu edukaciju, vakcinacija), mere sekundarne prevencije,  koja uključuje skrining (rano otkrivanje asimptomatskih obika) i teracijarnu prevenciju , koja podrazumeva lečenje premalignih lezija.

Skrining

Osnovni skrining test je citološki bris grlića materice (Papanikolau test). On može biti rađen na konvencionalnio način ili ako postije uslovi korišćenjem citologije na tečnoj podlozi. HPV test je koristan dodatni pregled uz citologiju, ali je njegova vrednost dokazana i u primarnom skriningu. Zbog niske specifičnosti, kolposkopija nije deo obaveznog skrininga. Međutim neophodna je, kada postoji klinički sumnjiv grlić, dugo, neobjašnjivo krvarenje, abnormalni citološki bris, kao i prisustvo HPV infekcije. Citologija i kolposkopija igraju važnu ulogu u detekciji prekliničkih lezija grlića materice, čineći dijagnostičku tačnost u preko 98% slučajeva. Na teritoriji Rebuplike Srbije , skrining za rak grlića materice se sprovodi u vidu organizovanog decentralizovanog programa koji obuhvata ciljnu populaciju žena od 25 do 65  godine života. Skrining test koji se koristi jeste Pap test, a posle dva negativna citološka testa, dalji skrining se izvodi u intervalu na tri godine. Kod žena sa povišenim rizikom, predlaže se uzimanje citološkog brisa, jednom godišnje. Posle 65. godine, ukoliko je nalaz uredan, savetuju se kontrole na 3 godine.

Važeće Evropske preporuke za skrining raka grlića materice, su započinjanje skrininga u starosti između 20 i 30  godina života i regularno uzimanje PAP testa na 3 do 5 godina, do starosti od 60-65 godina. Skrining treba biti organizovanog tipa, sa kontrolom kvaliteta na svim nivoima. Neke zemlje su uvele i HPV test kao deo svojih skrining preporuka u kombinaciji sa citološkim brisevima.

U Srbiji su registrovane dve vakcine koje pružaju zaštitu od tipova HPV16 i HPV18, koje su povezane sa dve trećine slučajeva invazivnog karcinoma grlića materice. Za sada vakcinacija nije deo obavezne imunizacije, a obzirom da registrovane vakcine ne pružaju kompletnu zaštitu od svih onkogenih virusa HPV, neophodno je pridržavanje nacionalnog skrining programa i pored dobrovoljne vakcinacije.