Simptomi i faktori rizika

Karcinom jajnika

Dr Lazar Nejković, Ginekološko akušerska klinika Narodni front

Tumori jajnika mogu biti dobroćudni (benigni), zloćudni (maligni) i prelazne forme- borderline tumori. Izuzetnu raznolikost pokazuju s obzirom na svoje genetsko poreklo. Često se nepodesno upotrebljava naziv karcinom jajnika, što je tačno ukoliko postoji histološka potvrda. Uputnije je promene nazvati malignim tumorima jajnika. U početnim stadijumima se teško maligne promene mogu odvojiti od benignih. Nije retko i da se histološki uzorak ne može olako definisati. Razlikovanje benignih od malignih promena je suštinski jako bitno, jer prognoza, dalja terapija i budući život obolelih zavise upravo od pravovremene ispravne dijagnoze i tretmana. Retko se oboljenja ranijih faza dijagnostikuju ciljano, dok su uznapredovali stadijumi daleko češći. Preko 90% karcinoma jajnika čine epitelijalni karcinomi jajnika. Pored njih, postoje i stromalni tumori i tumori germinativnog epitela.

U zavisnosti od toga koje organe zahvataju karcinomi jajnika se mogu grupisati u određene stadijume:

• Stadijum I – tumor ograničen na jajnike (oko 28% pacijentkinja)
• Stadijum II - tumor zahvata jedan ili oba jajnika i širi se na malu karlicu (oko 8% pacijentkinja)
• Stadijum III - tumor zahvata jedan ili oba jajnika, sa metastazama na trbušnoj maramici izvan male karlice ili metastazama u retroperitonealnim ili ingvinalnim limfnim čvorovima (oko 50% pacijentkinja)
• Stadijum IV – pacijentkinje sa udaljenim metastazama, najčešće u jetri i plućima (oko 13% pacijenata)

Građa i funkcija

Dr Jovana Radaković, Ginekološko akušerska klinika Narodni front

Jajnik je paran organ, ovalnog oblika, dužine 1 do 5 cm, širine 1.5 do 3 cm, težine 5 do 10 g, smešten bočno od materice u karličnoj duplji. Jajnik je vezan za bočni zid karlice i za susedne organe vezama koji mu dozvoljavaju određenu pokretljivost. Jajnik se sastoji iz tri dela:

• Kore u kojoj se nalaze folikuli u kojima nastaju jajne ćelije,
• Središnjeg dela koji sadrži vezivno tkivo
• Krvnih sudova, nerava i limfatika.

Jajnik ima dvostruku prokrvljenost, iz materične arterije i jajničke arterije, što u operativnom lečenju ima veliki značaj, jer odstranjivanjem materice moguće je ostaviti jajnike čija funkcija ostaje zadovoljavajuća.

Jajnik ima dve međusobno povezane funkcije:

• reproduktivnu - stvaranje jajne ćelije i
• endokrinu - stvaranje steroidnih i peptidnih hormona. U kori jajnika nalaze se folikuli u različitim stadijumima sazrevanja. Folikuli su kesice koje sadrže po jednu nezrelu jajnu ćeliju. Njihov maksimalni broj na rođenju je milion, oko 400 000 u pubertetu, a 500 stigne da ovulira (proces oslobađanja jajne ćelije iz jajnika). Sazrevanjem folikula dolazi do ovulacije i oslobađanja jajne ćelije. U reproduktivnom periodu u svakom ciklusu 5-12 folikula nastavi svoje sazrevanje i rast te se u zidu tih folikula pojavljuju šupljine ispunjene tečnošću koje se grupišu i formiraju jedinstvenu šupljinu u kojoj se nalazi folikularna tečnost. Samo jedan od njih postaje zreo, vodeći, tercijarni de Grafov folikul koji ovulira i oslobađa jajnu ćeliju koja je spremna za oplođenje. Gubitak folikula je precizno hormonalno kontrolisan proces.

Jajnik stvara i izlučuje polne steroidne hormone: estrogene, progesteron i androgene pod kontrolom hormona hipofize: FSH i LH. Najvažniji hormoni koje stvara jajnik su progesteron i estradiol. Pored njih stvara estron, 17-hidroksiprogesteron, testosteron i androstenedion, inhibin A i B. Polni steroidni hormoni imaju važnu ulogu u menstrualnom ciklusu, pripremajući matericu za oplođenje i usađivanje jajne ćelije. Ukoliko se oplođenje ne desi dolazi do ljuštenja unutrašnjeg sloja materice (endometrijuma) i menstruacije. Menstrualni ciklus započinje porastom FSH hipofize pod čijim dejstvom sazrevaju folikuli koji stvaraju estrogen, hormon koji dominira u prvoj polovini ciklusa. Samo jedan od tih folikula dostiže zrelost i oslobađa jajnu ćeliju.  Oko 14.dana ciklusa naglo rastu FSH i LH koji dostižu svoje maksimalne vrednosti i tada dolazi do ovulacije – oslobađanja jajne ćelije. Dolazi do prskanja de Grafovog folikula i oslobađanja jajne ćelije koju prihvata jajovod i odatle jajna ćelija putuje do proširenog dela jajovoda gde je u narednih 24h spremna za oplođenje. Od ostatka de Grafovog folikula pod dejstvom LH stvara se struktura koja se naziva žuto telo. Žuto telo stvara progesteron, polni hormon koji dominira u drugoj fazi menstrualnog ciklusa. Ukoliko ne dodje do oplođenja, 10 do 12 dana nakon ovulacije žuto telo počinje da se smanjuje i degeneriše pretvarajući se u ožiljno belo telo. Ukoliko dođe do oplođenja, pod dejstvom hormona, žuto telo ostaje aktivno i stvara progesteron prvih dvanaest nedelja tudnoće.

Jajnici u postmenopauzi sadrže samo par folikula i produkuju hormon inhibin i plazma estrogen, koji u perifernom masnom tkivu može biti pretvoren u estron, estrogen karakterističan za menopauzu. Stvaranje ovog hormona je u direktnoj vezi sa indeksom telesne mase. Ovaj estrogen je najveća zaštita od osteoporoze u postmenopauzi. Hormoni jajnika imaju veliki uticaj i na kardiovaskularni sistem. Estrogen izaziva širenje krvnih sudova, stimuliše stvaranje kolagena kože i održava odnos masti adekvatnim, jer povećava stvaranje HDL “dobrog” holesterola. Progesteron povećava izlučivanje natrijuma i vode iz organizma, i samim tim smanjuje rizik od povećanog krvnog pritiska i deluje na smanjenje nivoa triglicerida u krvi.

Epidemiologija

Vrlo učestali, posle tumora dojke, pluća i kolorektalnih karcinoma. Oboljevaju žene svih dobi. Težak za dijagnostiku i u oko dve trećine slučajeva se simptomi javljaju u uznapredovalom-kasnom stadijumu. Učestalost se kreće od 2 do 13 na 100 000 žena. Evidentan je porast obolelih na uzorku sa godinama starosti, od 2 na 100 000 kod starosne dobi do 30 godina, 33 na 100 000 obolelih do 55 godina starosti i 55 na 100 000 kod starih preko 70 godina. Zapaženo je da češće obolevaju žene bele rase naspram žena crne rase, dok žene hispano, kineskog i japanskog porekla do 40% ređe oboljevaju u odnosu na žene bele rase. Pretežno su određene histološke forme karakteristične za godine obolelih, tako da mlade osobe oboljevaju od tumora germinativnog epitela, tumori epitelnog porekla su karakteristični za dob od 40 do 60 god, dok se stromalni tumori javljaju u svim starosnim uzrastima.

Uzroci i faktori rizika

U dužem vremenskom intervalu udruženost različitih faktora na različite populacije u različitim delovima sveta dovodi do pojave malignog oboljenja jajnika sa različitim procentom javljanja.

Faktori rizika su grupisani u određene grupe:

• Godine starosti
• Nasleđe - BRCA 1 i BRCA 2 geni
• Lična istorija malignih oboljenja
• Broj trudnoća, porođaja i pobačaja
• Uticaji hormona
• Faktori sredine - izloženost hemikalijama
• Posebnost ishrane

Godine starosti - Rizik od pojave karcinoma jajnika se povećava sa godinama starosti, najveći je kod žena starijih od 50 godina.

Nasleđe - Približno 10% do 15% karcinoma jajnika se razvijaju pod uticajem BRCA1 i BRCA2 gena, čije mutacije povećavaju rizik za nastanak karcinoma jajnika. U sklopu analiza treba proveriti mutacije BRCA 1 i BRCA2 gena. Ove mutacije su prisutne u preko 90% naslednih karcinoma jajnika.

Lična istorija malignih oboljenja - Pacijentkinje sa anamnezom o oboljenju dojki imaju povećanu sklonost ka dobijanju malignog oboljenja jajnika. Zabeleženi slučajevi karcinoma dojke ili jajnika u porodici takođe predstavljaju faktor rizika.

Broj trudnoća, porođaja i pobačaja - Osobe koje su više puta rađale definitivno ređe oboljevaju od karcinoma jajnika.Češće oboljevaju one koje ostaju trudne u poznijim godinama, sa manjim brojem trudnoća, žene koje nisu nikada rađale, kao i žene sa većim brojem pobačaja.

Uticaji hormona - Oralna kontracepcija smanjuje rizike oboljevanja dugotrajnim korišćenjem, gde je dužina korišćenja direktno proporcionalna dužini ne oboljevanja. Sa druge strane, hormonska supstituciona terapija (npr. u toku pripreme za proces veštačke oplodnje) povećava rizik od pojave karcinoma jajnika. 

Faktori sredine

• Primećeno je da osobe koje u ličnoj intimnoj higijeni koriste talk, češće obolevaju od maligniteta jajnika. Takođe su pronađene čestice talka u jajniku obolelih kod osoba koje češće odlaze ginekologu na pregled ili koje su negovane od strane osoblja koje koristi rukavice sa talkom. Talk se nalazi na površini dijafgragmi, rukavica, prezervativima...
• Migracija osoba jednog podneblja u drugo, poprimaju statistiku oboljevanja tog podneblja, koje je različito od njihovih majki koje su ostale i nisu migrirale.

Posebnost ishrane - Žene koje koriste više životinjskih masti od biljnih potvrđuju da češće oboljevaju od karcinoma jajnika. Takođe, gojazne žene imaju povećani rizik od pojave karcinoma jajnika.

Simptomi i rano otkrivanje

Ne postoje precizni kriterijumi za blagovremeno postavljanje dijagnoze karcinoma jajnika. Učestale kontrole i rutinski pregledi mogu dovesti do postavljanja sumnje, a kada dođe do razvijene simptomatologije, obično je bolest u uznapredovalom stadijumu koji je teži za lečenje i sa lošijom prognozom. Simptomatologija maligniteta jajnika zavisi od vrste tumora i njegove proširenosti, odnosno stadijuma u kom je dijagnostikovan.

• Simptomi perioda A su simptomi postojanja tumorske mase u maloj karlici koji mogu i ne moraju biti primetni, najčešće nespecifični.. Smatra se da oko 0.4 % žena nema nikakve simptome. Promenjeno mesto organa usled pritiska tumora se dešava polako tako da je potpuno kompnezovano i neprimetno. Osećaj punoće, češće mokrenje ili otežana stolica praćeni bolovima u krstima. U redovnom pregledu od strane ginekologa se ovakvi tumori otkriju kao sporedan nalaz.
• Za period B je karakteristično da tumori napuštaju malu karlicu i zahvataju organe abdomena, te su simptomi praćeni nadimanjem, gorušicom, lošim snom, krvarenjem iz materice, pojavom tečnosti u trbuhu koja je praćena osećajem nadutosti, bolovi, osećaj pritiska na dnu karlice...
• Period C označava uznapredovalu bolest, gubitak apetita, slabljenje, povećanje obima, izmena izgleda lica, otežano funkscionisanje, kašalj,teško disanje, otežan rad srca, pojava šara na stomaku...

Sy Meigs je sindrom koji pored tumora jajnika i izliva u abdomenu (ascites) podrazumeva i pojavu izliva u pleuralnoj šupljini (prostor između grudnog zida i pluća koji obezeđuje uslove za normalno kretanje pluća u toku disanja). Pojava izliva u pleuralnoj šupljini dovodi do ograničenja pokretljivosti pluća i može biti praćen pojavom bola, kašlja i otežanim disanjem.