Karcinom kože

Karcinom kože

Karcinom kože

    Aktuelno

    Simptomi i faktori rizika

    Melanom i bazocelularni karcinom

    Prof. dr sc. med. Lidija Kandolf Sekulović, Vojnomedicinska akademija

    melanom

    Šta je melanom? Melanom je maligni tumor melanocita, ćelija kože odgovornih za stvaranje melanina. U ranoj fazi ćelije tumora nalaze se u najpovršnijim slojevima kože, a vremenom se šire ka dubljim slojevima kože, limfnim i krvnim sudovima preko kojih se mogu proširiti do limfnih čvorova i unutrašnjih organa.

    Gde se melanom javlja? Melanom se javlja na koži, ali i na  sluzokožama, noktima ili u oku. U oko 30% obolelih od melanoma kože tumor se javlja u već postojećem mladežu, a kod 70% pacijenata na prethodno potpuno neizmenjenoj koži. Najčešće su smeđe ili crne boje, ali retko mogu biti bez pigmenta (amelanotični), crvene ili boje kože.

    Koliko je melanom zloćudan? Koliko je melanom zloćudan zavisi od stadijuma boleti. Kada je melanom lokalizovan u koži, maligni potencijal zavisi pre svega od debljine tumora u milimetrima. Tako je životni vek osoba koje su uklonile najpovršniji tzv. in situ melanom nepromenjen što znači da je osoba koja ga je uklonila trajno izlečena. Prognoza bolesti pogoršava sa većom debljinom tumora. Ako je melanom na histopatološkom preseku pod mikroskopom deblji od 4 mm, veća je verovatnoća da se već rasejao putem limfotoka ili krvi. Zbog toga je neophodno boriti se sa zabludom da "mladež ne treba dirati". Naprotiv, od same hirurške intervencije nema opasnosti, opasno je ostaviti melanom da raste i da se širi u limfotok i krvotok. Ukoliko je melanom zahvatio limfne čvorove, govorimo o III stadijumu bolesti, a kada se bolest proširi u unutrašnej organe (pluća, jetra, limfni čvorovi u sredogruđu i trbušnoj duplji ili na mestima na koži udaljenim od prvog melanoma) govorimo o IV stadijumu bolesti. U ovoim fazama bolesti neophodna je sistemska terapija za melanom: hemioterapija i u novije vreme biološka terapija (imunološka i molekularna ciljna).

    Koji su drugi oblici raka kože? Najčešći zloćudni tumori kože, osim melanoma su su bazocelularni i planocelularni karcinom (epiteliom). Manifestuju se u vidu crvene mrlje, izrasline ili rane na koži. Njihov maligni potencijal značajno je manji u odnosu na melanom. Hirurško lečenje najčešće predstavlja i trajno izlečenje.

    Građa i funkcija

    Koža je najveći organ ljudskog tela i ima brojne funkcije: od fizičke barijere prema spoljnjem svetu, opažajne i taktilne funkcije, odbrambene funkcije putem imunskog sistema kože koji nas štiti od fizičkih, hemijskih i mikrobioloških agenasa, do estetske i seksualne funkcije, ali i endokrine funkcije prema najnovijim saznanjima. U površnom sloju kože, epidermu, nalaze se melanociti, ćelije koje proizvode pigment melanin, odgovoran za boju naše kože. Broj i veličine granula melanina u koži zavisi od nasleđa, ali i od izlaganja suncu. Koža pravi melanin kao odgovor na oštećenje kože od sunca, a proizvodnjom melanina i stvaranjem tamnog tena, koža pokušava da se zaštiti od daljih oštećenja genetskog materijala, DNK, u keratinocitima kože. Upravo ove ćelije, kada su maligno izmenjene predstavljaju ćelije melanoma.

    Epidemiologija

    Koliko je česta pojava melanoma u Srbiji? Prema podacima Registra za rak Centralne Srbije iz 2015. godine učestalost melanoma je 5.4 na 100.000 muškaraca, a 4.9 na 100.000 žena uz zabeležen porast broja novoobolelih. Prema istim podacima, godišnje se u Centralnoj Srbiji melanom otkrije kod 457 osoba, što uz 160 novoobolelih u Vojvodini čini oko 620 novoobolelih godišnje, za 25% više u odnosu na 2005. godinu. Od ukupnog broja novoobolelih i dalje se svega svega 20-25% melanoma otkrije u ranom stadijumu, za razliku od npr. Nemačke gde se i do 80% otkrije u ranom stadijumu zahvaljujući dugogodišnjoj edukaciji stanovništva o tome kada da se jave na pregled lekaru. Bolest pogađa najčešće osobe od 50-60 godina starosti, ali se relativno često javlja i kod osoba pre 40-te godine. Zna se da je melanom drugi po učlestalosti malignitet kod mladih starosti od 15-29 godina i u ovoj populaciji je češći kod devojaka, veruje se zbog češćeg sunčanja, upotrebe solarijuma i želje za tamnim tenom koji je još uvek simbol „dobrog izgleda”, uprkos opasnostima koje on nosi.

    epidemiologija

     

     

     

    Pogledajte šta kaže o epidemiologiji dr Lidija Kandolf Sekulović, dermatoonkolog sa Vojnomedicinske akademije:

     

     

     

    Saveti za prevenciju raka kože od maja do septembra 

    • izbegavajte nepotrebno izlaganje kože sunčevim zracima u periodu od 10 do 17 časova, ako je Vaša senka manja od Vas tražite hlad!
    • nosite zaštitnu odeću, šešire i naočare za sunce koje su nepropustljive za UV zračenje
    • nanosite kremu za zaštitu od sunca sa faktorom SPF najmanje 30 UVA+UVB; ponavljati nanošenje svaka dva sata i posle svakog plivanja i znojenja, ukoliko je boravak na suncu neizbežan uz obavezno nošenje zaštitne odeće
    • pregledajte svoju kožu: ako primetite novu mrlju ili čvorić na koži koji se menja i raste javite se dermatologu radi ranog otkrivanja raka kože
    • pregledajte kožu partnera i članova porodice
    • nemojte ići u solarijum: ukoliko je neophodno koristite sredstva za samopotamnjivanje i nastavite korišćenje krema za za zaštitu od sunca
    • ne sunčajte se da bi nadoknadili vitamin D, uzimajte ga kroz zdravu ishranu i suplemente prema preporuci lekara.
    • tokom jeseni, zime i ranog proleća izdvojite vreme za boravak napolju kada god je moguće, da bi svakodnevno obezbedili dovoljnu količinu vitamina D.
    • zakažite pegled kod dermatologa jednom godišnje

    Samopregled kože

    Pregledom kože mogu se zapaziti promene na koži koje su nove, ili se vremenom menjaju, zbog čega je potrebno da se obatite lekaru. Na ovaj način melanom i drugi oblici kancera kože mogu se otkriti rano, kada je izlečenje potpuno i trajno.

    samopregled

    samopregled 2

    samopregled 3

    samopregled 4

    samopregled 5

    Pregledajte prednju i stranu trupa uz pomoć ogledala, a bočne strane sa podignutim rukama.

    Savijte laktove i pažljivo pregledajte podlaktice nadlaktice i dlanove.

    Pogledajte zadnju stranu natkolenica,i potkolenica uz pomoć ogledala, kao i tabane.

    Pregledajte zadnju stranu vrata i glave sa ručnim ogledalom, razmičući kosu.

    Na kraju, pregledajte leđa, zadnjicu i genitalije uz pomoć ručnog ogledala.

    Uzroci i faktori rizika

    uzroci i faktori rizika

    Koji su faktori koji utiču na nastanak melanoma? Faktori nasleđa (genetska sklonost) i ultravioletno zračenje su najznačajniji faktori za nastanak melanoma. Ono na šta možemo da utičemo je izlaganje suncu. Preterano izlaganje suncu, pogotovo opekotine u ranom detinjstvu, favorizuju nastanak melanoma kasnije u životu. Takođe, sigurno je i da UV zračenje u solarijumima može da dovede do nastanka melanoma. Zbog toga je zaštita od ultravioletnog zračenja osnov prevencije raka kože.

    Zaštita dece od sunca – prevencija raka kože - Pojava opekotina od sunca (i to samo crvenila i bolnosti kože, čak i bez plikova) u detinjstvu je direktno povezana sa pojavom većeg broja mladeža i s povećanjem rizika za nastanak karcinoma kože i melanoma u odrasloj dobi. Decu do prve godine života ne treba izlagati sunčevim zracima i ne treba im nanositi kreme za zaštitu od sunca. Ukoliko je boravak na letnjem suncu neizbežan treba nanositi samo kreme sa fizičkim filterima (cink-oksid i titanijum-dioksid) bez hemijskih filtera. Zaštita od sunca ne treba da utiče na neophodan svakodnevni boravak dece napolju tokom proleća i jeseni, a tokom leta treba ga svesti na rane jutarnje i kasne popodnevne časove. Na ovaj način će se, uz pravilnu i zdravu ishranu obezbediti dovoljan količina vitamina  za rast i razvoj bez opasnosti za sticanje rizika za rak kože.

    Simptomi i rano otkrivanje

    Kako rano da otkrijemo melanom? Samopregled i pregled kože partnera i članova porodice  jednom u tri meseca osnov su ranog otkrivanja raka kože. Osim samopregleda, pregled kod dermatologa jednom godišnje treba da bude deo sistematskog preventivnog pregleda, posebno kod osoba koje imaju preko 50 mladeža. Dermatolog osim kliničkog pregleda koristi i dermoskopiju mladeža koja omogućava značajno bolju vidljivost, precizniju dijagnozu i praćenje promene ili pojave novog mladeža pomoću digitalne dermoskopije. Kod melanoma veće debljine neretko se javljaju i svrab i krvarenje i to najčešće bez povrede, kada je neophodno javiti se lekaru što pre radi hirurškog uklanjanja i postavljanja precizne dijagnoze.

    ABCDE pravilo

    Prilikom pregleda kože, potrebno je obratiti pažnju na oblik, veličinu, boju i ivice pigmentovanih promena na koži. Takođe, bilo kakva (pigmentovana ili nepigmentovana) promena na koži koja se brzo menja i raste zaslužuje uklanjanje i histopatološku analizu.

    A                 ASIMETRIJA (ASYMMETRY)  - Jedna strana mladeža nije ista kao i druga po boji obliku i veličini
    G                 GRANICA (BORDERS)              - Ivice promene su nepravilne podrivene i nejasne
    B                 BOJA (COLOUR)                         - Boja promene je različita i postoje više od dve boje: svetlo i tamno braon, crno                                                                                                              crveno, ili plavo i njihove nijanse
    V                 VELIČINA (DIAMETER)            - Mada su melanoma najčešće veći od 6 mm u prečniku, mogu biti i manji
    E  (EVOLVING OVER TIME)           - Bilo koji mladež ili druga promena na koži koja se razlikuje od ostalih i                                                                                                                                menja se u obliku boji i veličine tokom vremena, zaslužuje hirurško                                                                                                                                      uklanjanje uz histopatološku analizu.

    Bazocelularni karcinom

    Doc. dr sc. med. Željko Mijušković, Vojnomedicinska akademija

    Šta je bazocelularni karcinom?

    Bazocelularni karcinom (BK, sin. bazocelularni epiteliom, bazalioma, engl. basal cell carcinoma, BCC) prvi put je opisan 1824. godine i predstavlja najčešći karcinom bele rase. Vodi poreklo od tzv. ćelija bazalnog sloja epiderma. One su odgovorne za stvaranje novih ćelija kože. Ukoliko dođe do oštećenja DNK (genetskog materijala) bazalnih ćelija, one počinju ubrzano da se umnožavaju i rastu, formirajući tumor. BK se najčešće manifestuje u vidu ranice ili kraste koja krvari i koja ne zarasta duže vreme. Napreduje lokalnim širenjem, ali veoma retko može da da i udaljene metastaze. Ukoliko se ne leči, može da zahvati dublje strukture, mišiće i kosti. Spada u grupu nemelanomskih karcinoma kože.

    Gde se javlja bazocelularni karcinom?

    Bazocelularni karcinom najčešće nastaje na koži koja je izložena sunčevim zracima i najčešće se manifestuje na glavi i vratu (80%), trupu (15%), a retko na rukama i nogama. Takođe, veoma retko, BK se može manifestovati i na koži aksila, perinealne regije, dlanovima i tabanima. Kod žena, BK se u značajnom broju manifestuje na koži potkolenica, dok se kod muškaraca češće manifestuje na ušima. Ove razlike u lokalizaciji BK mogu se tumačiti različitim načinom oblačenja i frizurama kod oba pola. Međutim, primećen je porast incidencije (broj novoobolelih u određenom vremenskom periodu) BK na trupu i ekstremitetima. Jedna od karakteristika tumora je da se javlja na koži izloženoj UV zračenju kod osoba svetle boje kože, a približno 20% tumora manifestuje se na nosu. Prosečna godišnja izloženost UV zračenju je u direktnoj vezi sa incidencijom karcinoma kože. Takođe, postoji direktna povezanost između incidencije nemelanomskih karcinoma kože i geografske širine.

    Koliko je bazocelularni karcinom zloćudan?

    U oko 99% slučajeva tumor je lokalizovan na koži i potpuno izlečenje se postiže hirurškim uklanjanjem. Ukoliko se BK ne leči ili ne postigne izlečenje primenjenom terapijom, kod nekih pacijenata (oko 1%) se može razviti tzv. uznapredovali bazocelularni karcinom. Uznapredovali BK karakteriše agresivan rast, uzrokujući tako destrukciju okolnog tkiva sa posledičnim deformitetima, najčešće lica. Invazija prostora duž nerava je retka (0,2–3,8%). Najčešće se viđa kod tumora koji se iznova javljaju na istom mestu nakon uklanjanja u regiji oko uha (preaurikularna regija) i obraza (zigomatična regija). Širenje duž nerava (perineuralno širenje) može se manifestovati bolom, parestezijama, slabošću ili paralizom mišića. Zbog svoje prirode, ovi tumori zahtevaju obimno hirurško uklanjanje.

    Za razliku od drugih karcinoma, mortalitet od BK (broj umrlih u određenom vremenskom periodu) je veoma nizak i veoma retko metastazira (<0,1%), često kod pacijenata sa oslabljenim imunitetom. Mortalitet je u korelaciji sa starošću pacijenta, belom rasom i muškim polom. Opisane su metastaze u limfnim čvorovima, plućima, kostima i jetri. Metastatski BK uglavnom vodi poreklo od agresivnih tipova tumora (morfeiformnog, metatipičnog ili bazoskvamoznog).

    Koji su drugi oblici raka kože?

    Najčešći zloćudni tumori kože, pored bazocelularnog karcinoma, su melanom i planocelularni karcinom koji imaju značajno veći maligni potencijal od BK. Pored već pomenutih tumora, na koži se mogu manifestovati i drugi maligni tumori, ali je njihova učestalost značajno manja.

    Građa i funkcija

    Koža je najveći organ ljudskog tela. Kod odrasle osobe od 70 kg, koža ima površinu od 2 m2 i težinu veću od 5 kg. Humana koža sastoji se od epiderma i derma. Ispod derma nalazi se subkutano masno tkivo. Epiderm uglavnom sačinjavaju keratinociti koji su raspoređeni u nekoliko slojeva. Obnavljanje ćelija epiderma obavlja se proliferacijom ćelija bazalnog sloja. Pored keratinocita, u epidermu se nalaze i druge vrste ćelija - melanociti, Langerhansove ćelije i Merkelove ćelije.

    Epidemiologija

    Koliko je česta pojava bazocelularnog karcinoma?

    epidemiologijaIncidencija BK je u porastu i povećava se širom sveta za oko 10% godišnje, tako da se smatra da će uskoro prevalencija BK biti jednaka zbiru svih tumora zajedno. U poslednjih 30 godina, smatra se da je incidencija porasla od 20% do 80%. Procenjuje se da se u SAD, svake godine otkrije više od 1 milion novih slučajeva. Takođe, smatra se da će jedan od pet Amerikanaca tokom života razviti neki od karcinoma kože. Slično povećanje incidencije zabeleženo je i u drugim delovima sveta; u Finskoj i Švajcarskoj incidencija je udvostručena, a u Velsu je povećana za 50% u poslednje dve decenije. Tačnu incidenciju BK verovatno je teško saznati, jer mnoge zemlje nemaju obavezu prijavljivanja BK. Ukoliko se incidencija određuje u odnosu na tretirane lezije, ona može biti manja u odnosu na stvarnu, s obzirom na to da neki BK mogu biti asimptomatski i da pacijenti zbog toga ne traže medicinsku pomoć ili, može biti veća ukoliko se lezije tretiraju lokalno destruktivnim metodama bez histološke potvrde. BK obuhvata približno 75% svih karcinoma kože, a skoro 25% se dijagnostikuje u SAD. Najčešće se manifestuje kod starijih osoba, a zapažen je porast obolevanja kod osoba mlađih od 50 godina, kao i disproporcionalni porast BK kod žena mlađih od 40 godina. Prosek godina u vreme postavljanja dijagnoze je 68 godina. Muškarci češće obolevaju u odnosu na žene (1,5-2:1). U Australiji, kod pacijenata koji su mlađi od 40 godina, veća je incidencija žena, dok se u starijem dobu BK češće javlja kod muškaraca. Slični podaci su objavljeni i u Finskoj i Arizoni. U Finskoj, rizik od nastanka BK bio je manji u ruralnim u odnosu na urbane sredine, a kod osoba koje pripadaju višim socioekonomskim klasama zabeležena je dvostruko veća učestalost BK u odnosu na niže socioekonomske klase. U Australiji, kod sedamdesetogodišnjaka, kumulativni rizik za dobijanje najmanje jednog nemelanomskog karcinoma je 70% za muškarce i 58% za žene. Pacijenti s BK imaju povećan rizik od nastanka melanoma (do 3 puta), ali nemaju povećan rizik za nastanak drugih karcinoma.

    Prevencije raka kože

    Saveti za prevenciju raka kože:

    prevencija

    • izbegavajte nepotrebno izlaganje kože sunčevim zracima u periodu od 10 do 17 ili 18 časova (u zavisnosti od doba godine)
    • nosite zaštitnu odeću, šešire i naočare za sunce koje su nepropustljive za UV zračenje
    • nanosite kreme ili losione za zaštitu od sunca sa zaštitnim faktorom (SPF) ≥ 30 UVA+UVB; ponavljati nanošenje svaka dva sata i posle svakog plivanja i znojenja, ukoliko je boravak na suncu neizbežan uz obavezno nošenje zaštitne odeće
    • nemojte ići u solarijum
    • sredstva za samopotamnjivanje ne štite od UV zračenja; neophodno je koristiti sredstva za zaštitu od UV zračenja
    • pregledajte svoju kožu: ako primetite novu mrlju, čvorić ili ranicu na koži koja se menja i/ili raste javite se dermatologu radi ranog otkrivanja raka kože
    • ne sunčajte se da bi nadoknadili vitamin D, uzimajte ga kroz zdravu ishranu i suplemente prema preporuci lekara
    • tokom jeseni, zime i ranog proleća izdvojite vreme za boravak napolju kada god je moguće, da bi svakodnevno obezbedili dovoljnu količinu vitamina D; naravno, vodite i dalje računa da ne dobijete opekotine od sunca (i crvenilo na koži je opekotina od UV zračenja)
    • pregledajte kožu partnera i članova porodice svakih 3-6 meseci
    • zakažite pregled kod dermatologa jednom godišnje

    Koji su faktori koji utiču na nastanak bazocelularnog karcinoma?
    Faktori rizika za nastanak BK su dobro definisani i uključuju: izlaganje UV zračenju, svetla boja dlake i očiju, poreklo koje vodi iz Severne Evrope i nemogućnost da koža potamni. Veoma retko javlja se kod osoba tamne boje kože, ukazujući da fototip kože ima velikog udela u proceni rizika za nastanak BK. Na primer, incidencija nemelanomskih karcinoma kože je 10 puta veća kod muškaraca i 5 puta veća kod žena bele rase u odnosu na Hispanoamerikance. Osobe koje svoj svakodnevni posao obavljaju u spoljnoj sredini imaju povećani rizik od nastanka tumora. Piloti aviona, koji su izloženi jonizujućem zračenju na velikim visinama, takođe imaju povećan rizik od nastanka bazocelularnog i planocelularnog karcinoma. Ostale profesije koje su udružene s povećanim rizikom od nastanka nemelanomskih karcinoma su: tekstilni radnici, mornari, mašinovođe i poljoprivrednici.

    Zaštita dece od sunca – prevencija raka kože
    zastita dece

    Nekoliko studija pokazalo je da kratkotrajno, intermitentno izlaganje UV zracima tokom odmora može predstavljati veći rizik u poređenju s izlaganjem suncu koje se dešava tokom profesionalnog obavljanja posla. Takođe, postoji značajna udruženost između nastanka BK i izlaganja suncu tokom detinjstva i adolescencije, kao i visoka povezanost s porodičnom anamnezom o prisustvu karcinoma kože. Ovi podaci ukazuju na to da intenzivno izlaganje UV zracima tokom nekoliko meseci ili godina može imati dugotrajan štetan efekat.
    Decu do prve godine života ne treba izlagati sunčevim zracima. Posebnu pažnju treba posvetiti boravku u spoljnjoj sredini tokom letnjih meseci. Ukoliko je neophodno boraviti u spoljnjoj sredini, savetuje se nošenje odeće koja pokriva veći deo tela, nošenje zaštitnih naočara s UV filterima i nanošenje preparata za zaštitu od UV zračenja. Redovno korišćenje krema za zaštitu od sunca do 18. godine života snižava rizik za nastanak nemelanomskih karcinoma kože i do 78%.

    Kako rano da otkrijemo bazocelularni karcinom?
    Redovni samopregledi kože, kao i pregledi kože članova porodice svakih 3-6 meseci značajno mogu da pomognu ranom otkrivanju tumora kože. Ukoliko osoba primeti novonastalu promenu koja se uvećava i/ili krvari, menja boju, formira se krasta, ranica koja ne zarasta, potrebno je da se javi dermatologu. Takođe, ako navedene tegobe i nisu prisutne, savetuje se pregled dermatologa jednom godišnje.

    Prvi odlazak kod lekara

    Dijagnoza karcinoma melanoma

    Na osnovu kliničkog pregleda i dermoskopije postavlja se samo sumnja na melanom ili neki drugi tumor kože, a konačna dijagnoza je uvek histopatološka analiza uklonjene promene sa kože. Ova analiza nam daje podatke i o tome kakav je maligni potencijal melanoma. Osim toga, sa sve melanome deblje od 1 mm primenjuje se i biopsija limfnog čvora stražara prema novim protokolima. Ovom metodom se najpre limfoscintigrafijom otkriva koji limfni čvor drenira tumor koji je uklonjen, te se potom ovaj čvor hirurški uklanja i šalje na histopatološku analizu, koja treba da otkrije da li je on zahvaćen ćelijama melanoma ili ne. Ukoliko već ima ćelija melanoma u limfnom čvoru stražaru, ukla njaju se svi limfni čvorovi u tom području i time smanjuje mogućnost daljeg širenja bolesti. Takođe, posle dobijanja histopatološke analize melanoma, neophodne su redovne kontrole sa ultrazvučnim pregledima limfnih čvorova i abdomena, radiografija pluća i srca i određene laboratorijske analize. Ukoliko se bolest proširila u limfne čvorove i unutrašnje organe, kompjuterizovana tomografija, u pojedinim slučajevima i PET skener i scintigrafija kostiju su neophodni.

    Dijagnoza bazocelularnog karcinoma

    Dijagnoza BK postavlja se na osnovu kliničkog pregleda, dermoskopskog pregleda i patohistološkog nalaza. Neretko, klinička dijagnoza nije uvek laka i povlači sa sobom brojne diferencijalne dijagnoze. U većini slučajeva, iskusan lekar može postaviti sumnju na BK na osnovu kliničkog pregleda. Međutim, zbog svoje kliničke različitosti, u određenim slučajevima, postoji mogućnost da se dijagnoza BK previdi. U tim slučajevima, dermoskopski pregled značajno povećava dijagnostičku preciznost. Dermoskopija je neinvazivna dijagnostička procedura koja omogućava vizuelizaciju morfoloških struktura koje nisu vidljive golim okom.

    Lečenje

    Lečenje melanoma

    Lečenje melanoma zavisi od stadijuma bolesti. Najuspešnije lečenje je rano otkrivanje i hirurško uklanjanje melanoma uz histopatološku analizu (pregled tkiva pod mikroskopom). Odluku o vrsti lečenja donosi konzilijum lekara, uz saglasnost pacijenta. 

       

     

     

    Pogledajte šta kaže o hirurškom lečenju melanoma dr Lidija Kandolf Sekulović, dermatoonkolog sa Vojnomedicinske akademije:

     

     

     

     

     

    Pogledajte šta kaže o sistematskom lečenju melanoma dr Lidija Kandolf Sekulović, dermatoonkolog sa Vojnomedicinske akademije:

     

     

     

     

    HIRURGIJA

    Hirurgija je osnov lečenja i određivanja stadijuma lokalizovane bolesti. Ukoliko se radi o stadijumu I, kad aje debljina tumora manja od 1 mm, dovoljna je hirurško uklanjanje melanoma i okolne zdrave kože prema onkološkim principima lečenja. Ukoliko je tumor deblji od 1 mm na histopatološkoj analizi, neophodna je i biopsija limfnog čvora stražara.

    hirurgija1Hirurške intervencije koje se sprovode u lečenju melanoma, u zavisnosti od proširenosti bolesti su:

    • Hirurgija za uklanjanje promene i precizno određivanje margine zdrave kože (margine ekscizije) koja se određuje nakon dobijenog histopatološkog nalaza debljine melanoma.
    • Sentinel biopsija limfnog čvora (biopsija limfnog čvora stražara): uklanjanje prvog limfnog čvora u koji će se melanom najverovatnije proširiti. Radioaktivna supstanca i/ili plava boja se ubrizgavaju u blizini tumora. Prvi limfni čvor koji primi ovu supstancu se uklanja i šalje na analizu. Ukoliko se u analiziranom tkivu ne nađu ćelije tumora, smatra se da se bolest nije proširila. Prisustvo tumorskih ćelija u analiziranom tkivu zahteva uklanjanje dodatnih limfnih čvorova.
    • Limfonododisekcija: Ukoliko je bolest zahvatila limfne čvorove (pazuh, prepone, vrat) onda se hirurški odstranjuju svi limfni čvorovi te regije.
    • Veoma retko, u slučaju postojanja pojedinačne metastaze u jednom unutrašnjem organu (pluća, CNS) može se pristupiti i hirurškom lečenju ovakvih promena, ali samo uz pažljivu procenu od strane konzilijuma lekara.

    VAŽNA NAPOMENA! Mladeže NIKAKO ne treba odstranjivati hemijskim sredstvima, kiselinama i spaljivanjem elektrohirurškim instrumentima strujom i na druge načine, već je OBAVEZNO hirurško uklanjanje uz obavezno slanje uzorka na histopatološku analizu radi potvrde da je tkivo u potpunosti uklonjeno i da je mladež neizmenjen.

    Kod bolesnika kod kojih se melanom proširio na limfne čvorove i unutrašnje organe, u lečenju se, pored hirurgije, primenjuje pre svega sistemska terapija. Savremena sistemska terapija metastatskog melanoma podrazumeva primenu imunoonkološke terapije i ciljane terapije. Osim sistemske terapije, kao dodatna terapija može se primeniti radioterapija ili gama nož, a hemioterapija je indikovana samo ukoliko su iscrpljene sve druge terapijske mogućnosti.

    CILJANA TERAPIJA

    lečenje  kožaU poslednjoj deceniji razvijena je i tzv. ciljana terapija melanoma. Ciljanim delovanjem tzv. malih molekula u ćeliji melanoma sprečava se njihovo umnožavanje. Kod 40-60% melanoma u IV stadijumu otkriveno je prisustvo mutacije u BRAF genu. Ukoliko postoji mutacija u ovom genu, ciljanim delovanjem ovih molekula na mutirani BRAF gen izaziva se odumiranje ćelija melanoma i smanjenje metastaza, a efekat terapije je zabeležen kod više od 80% pacijenata kod kojih se ovi lekovi primene. Pokazano je da je efikasnost terapije značajno veća i da duže traje ukoliko se u terapiji koristi kombinacija BRAF i MEK inhibitora čime se sprečava prenošenje signala na više tačaka unutar maligne ćelije koji su odgovorni za umnožavanje ćelija melanoma i na ovaj način se njihov broj, a time i veličina tumora, smanjuje. Osim toga, primenom kombinacije BRAF i MEK inhibitora zabeleženo je manje neželjenih efekata na koži i terapija se ukupno značajno lakše podnosi. I što je najvažnije, primenom kombinacije BRAF i MEK inhibitora značajno duđe traje efekat terapije, te je utvrđeno da je posle 3 godine lečenja oko 35% pacijenata i dalje na terapiji BRAF i MEK inhibitorom.

    IMUNOONKOLOŠKA TERAPIJA 

     Za razliku od ciljane terapije, koja “cilja” tumor, imunoonkološka terapija koristi imunski (odbrambeni) sistem pacijenata u borbi protiv tumora. Ovaj vid terapije podstiče, preusmerava ili poboljšava prirodne odbrambene sposobnosti organizma koji se ovom terapijom aktiviraju i uništavaju ćelije melanoma, a time se metastaze smanjuju i nestaju. Primena anti-PD1 antitela u tom cilju uvela je revoluciju u onkologiju i lečenje tumora. Mada  je stopa odgovora na ovu terapiju manja u odnosu na ciljanu terapiju i iznosi 40-50% , kod osoba kod kojih je ova terapija dovela do povlačenja tumora, zabeleženi su višegodišnji dugotrajni odgovori na ovu terapiju. Takođe, osim anti-PD1 antitela, stariji imunoonkološka terapiaj podrazumeva primenu anti CTLA-4 antitela koje blokira T ćelije koje inhibiraju imunološki odgovor na melanom. On se danas primenjuje u kombinaciji sa anti-PD1 antitelom, ili samostalno kada izostane efekat anti-PD1 antitela. Takođe, razvijeni su i lekovi koji se primenjuju intraleziono u same metastaze (npr. primena onkolitičkih virusa), a u završnim fazama kliničkih ispitivanja sui  novi molekuli koji poboljšavaju odbranu od tumora.

    ZNAČAJ KLINIČKIH STUDIJA U LEČENJU METASTATSKOG MELANOMA

    U poslednjoj deceniji je na osnovu brojnih naučnih dostignuća došlo do revolucije u lečenju malignih bolesti, a gotovo svake godine se pojavluju novi molekuli i novi lekovi koji u kombinaciji sa već postojećim lekovima imaju bolje efekte ili manju toksičnost. Zbog toga je i dalje u lečenju metastatskog melanoma treba razmotriti mogućnost uključenja neku od kliničkih studija.

    RADIOTERAPIJA I PRIMENA GAMA NOŽA 

    Savremena radioterapija melanoma podrazumeva primenu stereotaksne radioterapije i gama noža, pre svegaa metastaze u mozgu, a u nekim situacijama i u drugim organima. Uz primenu gama noža i odgovarajuće sistemske terapije (ciljane, imunoonkološke), značajno su poboljšani ishodi kod ove grupe obolelih od melanoma.

    Osim toga, radioterapija se može koristiti i adjuvantno posle uklanjanja limfnih čvorova, radi smanjenja bolova kod bolesti koja se proširila u kosti, ili kao zračenej celog mozga u situacijama kada terapija gama nožem nije moguća.

    HEMIOTERAPIJA

    Ukoliko su iscrpljene sve terapijske mogućnosti  nema mogućnosti za uključenje pacijenta u kliničku studiju, u terapiji se ukoliko stanje pacijenta dozvoljava, primenjuje hemioterapija. Hemioterapija je primena lekova koji uništavaju tumorske ćelije, a naziva se još i sistemska terapija, jer lekovi krvotokom deluju na čitav organizam. Hemioterapija najčešće podrazumeva primenu više različitih lekova (citostatika). Citostatici se primenjuju u određenim vremenskim razmacima (ciklusima) kako bi se omogućio oporavak zdravih ćelija. Dužina lečenja zavisi od vrste hemioterapije i stadijuma bolesti, i najčešće traje tri do šest meseci.

    Hemioterapija se prima putem infuzije ili u obliku tableta. Infuzije se primenjuju u  bolnici, a tablete se uzimaju kod kuće. U periodu primanja ovih lekova mogu se javiti neželjena dejstva (gubitak kose, proliv, mučnina i povraćanje, osip, poremećaji krvi, zamor i malaksalost). 

    Lečenje bazocelularnog karcinoma

    Lečenje BK zavisi od anatomske lokalizacije i histološkog tipa tumora. Standardna hirurška ekscizija, mikrografska hirurgija, destrukcija tumora različitim terapijskim modalitetima, topijska terapija i ciljna terapija su terapijske opcije u lečenju BK.

    HIRURGIJA

    hirurgija 2Standardna hirurška ekscizija predstavlja najčešću terapijsku opciju u lečenju BK. Prednost ovog vida lečenja je u dobijanju adekvatnog uzorka koji je moguće poslati na patohistološki pregled. Prilikom hirurškog uklanjanja promena manjih od 2 cm, pored promene se uklanja i okolno tkivo do udaljenosti od 4 mm (hirurška margina) , što u većini slučajeva dovodi do potpunog izlečenja. Međutim, procenat izlečenja je manji kada se radi o agresivnijim formama tumora.

    U poređenju sa standardnom hirurškom ekscizijom, Mohsova mikrografska hirurgija maksimalno štedi okolno tkivo. Pokazano je da je stopa recidiva primarnog BK posle Mohsove mikrografske hirurgije 1%, što je značajno manje od drugih terapijskih modaliteta, uključujući standardnu hiruršku eksciziju (10%), kiretažu i desikaciju (7,7%) i krioterapiju (7,5%). Mohsova mikrografska hirurgija je terapija izbora u lečenju agresivnih formi BK, prethodno nekompletno uklonjenog i drugih visokorizičnih BK. Takođe, ova metoda je superiorna na anatomskim lokalizacijama gde je potrebno sačuvati okolno tkivo.

    Kiretaža (uklanjanje kiretom) i desikacija (najčešće se obavlja radiotalasima) je jedna od najčešće primenjivanih metoda. Procenat izlečenja zavisi od veličine lezije i kreće se od 98,8%, za tumore manje od 1 cm, do 84% za tumore veće od 2 cm. Recidivi (ponovna pojava) primarnog tumora najčešće se viđaju na čelu, uvu, nosu i ramenima. Ova metoda nije preporučljiva za tumore veće od 2 cm, BK na licu i rekurentni BK.

    Kriohirugija je još jedan od destruktivnih modaliteta koji se koristi u lečenju BK. Dva ciklusa zamrzavanja na -50°C neophodna su za uklanjanje BK uz zamrzavanje i uklanjanje i dela normalne kože kako bi se sprečilo subkliničko širenje tumora. Nedostatak ove metode je nemogućnost dobijanja uzorka za patohistološku analizu. Moguće komplikacije kriohirurgije su hipertrofično ožiljavanje i postinflamatorna hiperpigmentacija. Još jedna, potencijalno ozbiljna komplikacija, je prisustvo recidiva tumora u ožiljnom tkivu. Bilo kakva promena na ožiljku posle kriohirurškog tretmana treba da navede na sumnju da se radi o recidivu BK.

    TOPIJSKA TERAPIJA

    Pored hirurške terapije, koja predstavlja osnovni vid lečenja BK, postoje i topijski preparati (modifikator imunskog odgovora i citostatik) koji se primenjuju tako što se nanose na lezije BK. Ovi preparati mogu se primenjivati samo na BK koji su manji od 2 cm i koji se ne nalaze na visokorizičnim lokalizacijama. Neželjeni efekti ove terapije odnose se na lokalnu reakciju kože (crvenilo, otok, žarenje, kruste, itd.) na aplikovanje topijskog preparata.

    ZRAČNA TERAPIJA

    Zračna terapija može biti korisna u lečenju primarnog BK ili u slučajevima kada je na hirurškim marginama prisutan ostatak BK. Prednost ove metode je izbegavanje invazivnih procedura kod pacijenata koji ne žele ili kod kojih nije moguće sprovesti hiruršku intervenciju. Nedostaci zračne terapije su nemogućnost histološke potvrde uklonjenog tumora, produžena dužina lečenja, nezadovoljavajući kozmetski efekat i predispozicija za agresivne i ekstenzivne recidive.

    CILJANA TERAPIJA

    Najnoviji vid lečenja uznapredovalog BK predstavlja ciljana terapija, tj. terapija koja deluje na nivou signalnog puta u ćelijama bazocelularnog karcinoma. Hedgehog signalni put (Hedgehog – jež; ovaj signalni put otkriven je kod embrionalnih poremećaja u razvoju vinske mušice koji su podsećali na ježa) predstavlja glavni signalni put u nastanku BK, tako da lekovi koji pripadaju ovom vidu lečenja imaju za cilj blokiranje ovog signalnog puta. Ciljana terapija se može koristiti u lečenju pacijenata kod kojih hirurška i zračna terapija nisu bile indikovane ili nisu dale odgovarajući rezultat. Takođe, ciljana terapija se može koristiti i u lečenju pacijenata s Gorlinovim sindromom (retko nasledno oboljenje sa multiplim BK).

    Moja priča

    Prvi susret sa sumnjom na tešku bolest ili dijagnozom karcinoma nikome nije lak. Strah, neizvesnost, tuga, nemoć su samo neke od emocija kroz koja većina ljudi u takvoj situaciji prolaze. A posle toga, tek, počinje lečenje i borba. Važno je da znate da niste sami i da oko Vas ima ljudi koji prolaze kroz isto,  ali i mnogo onih koji su izašli iz ove borbe kao pobednici! Zato Vas ohrabrujemo da se raspitate o udruženjima pacijenata koja mogu da Vam budu podrška na putu na kom ste, da Vas saslušaju, podrže ili  da Vam pomognu da razumete svoju bolest kao i lečenje kroz koje prolazite. Ova udruženja su osnovali ljudi koji su prošli kroz borbu sa karcinomom, članovi njihovih porodica i njihovi prijatelji, zato što znaju koliko je teško biti sam sa bezbroj pitanja koja su bez odgovora. Oni najbolje znaju i mogu da razumeju kroz šta prolazite.  Zato ih potražite!  

    Literatura

    1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand 2018. Available at:  https://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:Melanoma
    2. Dummer R, Hauschild A, Lindenblatt N, Pentheroudakis G, Keilholz U; ESMO Guidelines Committee. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v126-32
    3. Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Bastholt L, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos AJ, Pehamberger H, Eggermont AM; European Dermatology Forum (EDF); European Association of Dermato-Oncology (EADO); European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline - Update 2016. Eur J Cancer 2016; 63: 201-17.
    4. Pflugfelder A, Kochs C, Blum A, Capellaro M, Czeschik C, Dettenborn T, Dill Det al. S3-guideline diagnosis, therapy and follow-up of melanoma short version. J Dtsch Dermatol Ges. 2013; 11(6):563-602.
    5. Gershenwald, JE., Scolyer, RA., Hess, KR., et al. Melanoma of the skin. In: Amin, MB.Edge, SB.Greene, FL., et al., editors. AJCC Cancer Staging Manual. 8. New York: Springer International Publishing; 2017. p. 563-585.
    6. Hauschild A, Larkin J, Ribas A, et al. Modeled Prognostic Subgroups for Survival and Treatment Outcomes in BRAF V600-Mutated Metastatic Melanoma: Pooled Analysis  of 4 Randomized Clinical Trials. JAMA Oncol. 2018 Aug 2. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.2668.
    7. Larkin J, Ascierto PA, Dréno B, et al. Combined vemurafenib and cobimetinib in BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med. 2014 Nov13;371(20):1867-76.
    8. Ascierto PA, McArthur GA, Dréno B, et al. Cobimetinib combined with vemurafenib in advanced BRAF(V600)-mutantmelanoma (coBRIM): updated efficacy results from a randomised, double-blind,phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016 Sep;17(9):1248-60.
    9. Robert C, Karaszewska B, Schachter J, Ret al.  Improved overall survival in melanoma with combined dabrafenib and trametinib. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):30-9.
    10. Robert C, Long GV, Brady B, D et al. Nivolumab in previously untreated melanoma without BRAF mutation. N Engl J Med. 2015 Jan 22;372(4):320-30.
    11. Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. Combined Nivolumab and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma. N Engl J Med. 2015 Jul 2;373(1):23-34.