Simptomi i faktori rizika

Melanom i bazocelularni karcinom

Prof. dr sc. med. Lidija Kandolf Sekulović, Vojnomedicinska akademija

Šta je melanom? Melanom je maligni tumor melanocita, ćelija kože odgovornih za stvaranje melanina. U ranoj fazi ćelije tumora nalaze se u najpovršnijim slojevima kože, a vremenom se šire ka dubljim slojevima kože, limfnim i krvnim sudovima preko kojih se mogu proširiti do limfnih čvorova i unutrašnjih organa.

Gde se melanom javlja? Melanom se javlja na koži, ali i na  sluzokožama, noktima ili u oku. U oko 30% obolelih od melanoma kože tumor se javlja u već postojećem mladežu, a kod 70% pacijenata na prethodno potpuno neizmenjenoj koži. Najčešće su smeđe ili crne boje, ali retko mogu biti bez pigmenta (amelanotični), crvene ili boje kože.

Koliko je melanom zloćudan? Koliko je melanom zloćudan zavisi od stadijuma boleti. Kada je melanom lokalizovan u koži, maligni potencijal zavisi pre svega od debljine tumora u milimetrima. Tako je životni vek osoba koje su uklonile najpovršniji tzv. in situ melanom nepromenjen što znači da je osoba koja ga je uklonila trajno izlečena. Prognoza bolesti pogoršava sa većom debljinom tumora. Ako je melanom na histopatološkom preseku pod mikroskopom deblji od 4 mm, veća je verovatnoća da se već rasejao putem limfotoka ili krvi. Zbog toga je neophodno boriti se sa zabludom da "mladež ne treba dirati". Naprotiv, od same hirurške intervencije nema opasnosti, opasno je ostaviti melanom da raste i da se širi u limfotok i krvotok. Ukoliko je melanom zahvatio limfne čvorove, govorimo o III stadijumu bolesti, a kada se bolest proširi u unutrašnej organe (pluća, jetra, limfni čvorovi u sredogruđu i trbušnoj duplji ili na mestima na koži udaljenim od prvog melanoma) govorimo o IV stadijumu bolesti. U ovoim fazama bolesti neophodna je sistemska terapija za melanom: hemioterapija i u novije vreme biološka terapija (imunološka i molekularna ciljna).

Koji su drugi oblici raka kože? Najčešći zloćudni tumori kože, osim melanoma su su bazocelularni i planocelularni karcinom (epiteliom). Manifestuju se u vidu crvene mrlje, izrasline ili rane na koži. Njihov maligni potencijal značajno je manji u odnosu na melanom. Hirurško lečenje najčešće predstavlja i trajno izlečenje.

Građa i funkcija

Koža je najveći organ ljudskog tela i ima brojne funkcije: od fizičke barijere prema spoljnjem svetu, opažajne i taktilne funkcije, odbrambene funkcije putem imunskog sistema kože koji nas štiti od fizičkih, hemijskih i mikrobioloških agenasa, do estetske i seksualne funkcije, ali i endokrine funkcije prema najnovijim saznanjima. U površnom sloju kože, epidermu, nalaze se melanociti, ćelije koje proizvode pigment melanin, odgovoran za boju naše kože. Broj i veličine granula melanina u koži zavisi od nasleđa, ali i od izlaganja suncu. Koža pravi melanin kao odgovor na oštećenje kože od sunca, a proizvodnjom melanina i stvaranjem tamnog tena, koža pokušava da se zaštiti od daljih oštećenja genetskog materijala, DNK, u keratinocitima kože. Upravo ove ćelije, kada su maligno izmenjene predstavljaju ćelije melanoma.

Epidemiologija

Koliko je česta pojava melanoma u Srbiji? Prema podacima Registra za rak Centralne Srbije iz 2015. godine učestalost melanoma je 5.4 na 100.000 muškaraca, a 4.9 na 100.000 žena uz zabeležen porast broja novoobolelih. Prema istim podacima, godišnje se u Centralnoj Srbiji melanom otkrije kod 457 osoba, što uz 160 novoobolelih u Vojvodini čini oko 620 novoobolelih godišnje, za 25% više u odnosu na 2005. godinu. Od ukupnog broja novoobolelih i dalje se svega svega 20-25% melanoma otkrije u ranom stadijumu, za razliku od npr. Nemačke gde se i do 80% otkrije u ranom stadijumu zahvaljujući dugogodišnjoj edukaciji stanovništva o tome kada da se jave na pregled lekaru. Bolest pogađa najčešće osobe od 50-60 godina starosti, ali se relativno često javlja i kod osoba pre 40-te godine. Zna se da je melanom drugi po učlestalosti malignitet kod mladih starosti od 15-29 godina i u ovoj populaciji je češći kod devojaka, veruje se zbog češćeg sunčanja, upotrebe solarijuma i želje za tamnim tenom koji je još uvek simbol „dobrog izgleda”, uprkos opasnostima koje on nosi.

Pogledajte šta kaže o epidemiologiji dr Lidija Kandolf Sekulović, dermatoonkolog sa Vojnomedicinske akademije:

Saveti za prevenciju raka kože od maja do septembra 

• izbegavajte nepotrebno izlaganje kože sunčevim zracima u periodu od 10 do 17 časova, ako je Vaša senka manja od Vas tražite hlad!
• nosite zaštitnu odeću, šešire i naočare za sunce koje su nepropustljive za UV zračenje
• nanosite kremu za zaštitu od sunca sa faktorom SPF najmanje 30 UVA+UVB; ponavljati nanošenje svaka dva sata i posle svakog plivanja i znojenja, ukoliko je boravak na suncu neizbežan uz obavezno nošenje zaštitne odeće
• pregledajte svoju kožu: ako primetite novu mrlju ili čvorić na koži koji se menja i raste javite se dermatologu radi ranog otkrivanja raka kože
• pregledajte kožu partnera i članova porodice
• nemojte ići u solarijum: ukoliko je neophodno koristite sredstva za samopotamnjivanje i nastavite korišćenje krema za za zaštitu od sunca
• ne sunčajte se da bi nadoknadili vitamin D, uzimajte ga kroz zdravu ishranu i suplemente prema preporuci lekara.
• tokom jeseni, zime i ranog proleća izdvojite vreme za boravak napolju kada god je moguće, da bi svakodnevno obezbedili dovoljnu količinu vitamina D.
• zakažite pegled kod dermatologa jednom godišnje

Samopregled kože

Pregledom kože mogu se zapaziti promene na koži koje su nove, ili se vremenom menjaju, zbog čega je potrebno da se obatite lekaru. Na ovaj način melanom i drugi oblici kancera kože mogu se otkriti rano, kada je izlečenje potpuno i trajno.

Uzroci i faktori rizika

Koji su faktori koji utiču na nastanak melanoma? Faktori nasleđa (genetska sklonost) i ultravioletno zračenje su najznačajniji faktori za nastanak melanoma. Ono na šta možemo da utičemo je izlaganje suncu. Preterano izlaganje suncu, pogotovo opekotine u ranom detinjstvu, favorizuju nastanak melanoma kasnije u životu. Takođe, sigurno je i da UV zračenje u solarijumima može da dovede do nastanka melanoma. Zbog toga je zaštita od ultravioletnog zračenja osnov prevencije raka kože.

Zaštita dece od sunca – prevencija raka kože - Pojava opekotina od sunca (i to samo crvenila i bolnosti kože, čak i bez plikova) u detinjstvu je direktno povezana sa pojavom većeg broja mladeža i s povećanjem rizika za nastanak karcinoma kože i melanoma u odrasloj dobi. Decu do prve godine života ne treba izlagati sunčevim zracima i ne treba im nanositi kreme za zaštitu od sunca. Ukoliko je boravak na letnjem suncu neizbežan treba nanositi samo kreme sa fizičkim filterima (cink-oksid i titanijum-dioksid) bez hemijskih filtera. Zaštita od sunca ne treba da utiče na neophodan svakodnevni boravak dece napolju tokom proleća i jeseni, a tokom leta treba ga svesti na rane jutarnje i kasne popodnevne časove. Na ovaj način će se, uz pravilnu i zdravu ishranu obezbediti dovoljan količina vitamina  za rast i razvoj bez opasnosti za sticanje rizika za rak kože.

Simptomi i rano otkrivanje

Kako rano da otkrijemo melanom? Samopregled i pregled kože partnera i članova porodice  jednom u tri meseca osnov su ranog otkrivanja raka kože. Osim samopregleda, pregled kod dermatologa jednom godišnje treba da bude deo sistematskog preventivnog pregleda, posebno kod osoba koje imaju preko 50 mladeža. Dermatolog osim kliničkog pregleda koristi i dermoskopiju mladeža koja omogućava značajno bolju vidljivost, precizniju dijagnozu i praćenje promene ili pojave novog mladeža pomoću digitalne dermoskopije. Kod melanoma veće debljine neretko se javljaju i svrab i krvarenje i to najčešće bez povrede, kada je neophodno javiti se lekaru što pre radi hirurškog uklanjanja i postavljanja precizne dijagnoze.

ABCDE pravilo

Prilikom pregleda kože, potrebno je obratiti pažnju na oblik, veličinu, boju i ivice pigmentovanih promena na koži. Takođe, bilo kakva (pigmentovana ili nepigmentovana) promena na koži koja se brzo menja i raste zaslužuje uklanjanje i histopatološku analizu.

                 ASIMETRIJA (ASYMMETRY)  - Jedna strana mladeža nije ista kao i druga po boji obliku i veličini
                 GRANICA (BORDERS)              - Ivice promene su nepravilne podrivene i nejasne
                 BOJA (COLOUR)                         - Boja promene je različita i postoje više od dve boje: svetlo i tamno braon, crno                                                                                                              crveno, ili plavo i njihove nijanse
                 VELIČINA (DIAMETER)            - Mada su melanoma najčešće veći od 6 mm u prečniku, mogu biti i manji
  (EVOLVING OVER TIME)           - Bilo koji mladež ili druga promena na koži koja se razlikuje od ostalih i                                                                                                                                menja se u obliku boji i veličine tokom vremena, zaslužuje hirurško                                                                                                                                      uklanjanje uz histopatološku analizu.

Bazocelularni karcinom

Doc. dr sc. med. Željko Mijušković, Vojnomedicinska akademija

Šta je bazocelularni karcinom?

Bazocelularni karcinom (BK, sin. bazocelularni epiteliom, bazalioma, engl. basal cell carcinoma, BCC) prvi put je opisan 1824. godine i predstavlja najčešći karcinom bele rase. Vodi poreklo od tzv. ćelija bazalnog sloja epiderma. One su odgovorne za stvaranje novih ćelija kože. Ukoliko dođe do oštećenja DNK (genetskog materijala) bazalnih ćelija, one počinju ubrzano da se umnožavaju i rastu, formirajući tumor. BK se najčešće manifestuje u vidu ranice ili kraste koja krvari i koja ne zarasta duže vreme. Napreduje lokalnim širenjem, ali veoma retko može da da i udaljene metastaze. Ukoliko se ne leči, može da zahvati dublje strukture, mišiće i kosti. Spada u grupu nemelanomskih karcinoma kože.

Gde se javlja bazocelularni karcinom?

Bazocelularni karcinom najčešće nastaje na koži koja je izložena sunčevim zracima i najčešće se manifestuje na glavi i vratu (80%), trupu (15%), a retko na rukama i nogama. Takođe, veoma retko, BK se može manifestovati i na koži aksila, perinealne regije, dlanovima i tabanima. Kod žena, BK se u značajnom broju manifestuje na koži potkolenica, dok se kod muškaraca češće manifestuje na ušima. Ove razlike u lokalizaciji BK mogu se tumačiti različitim načinom oblačenja i frizurama kod oba pola. Međutim, primećen je porast incidencije (broj novoobolelih u određenom vremenskom periodu) BK na trupu i ekstremitetima. Jedna od karakteristika tumora je da se javlja na koži izloženoj UV zračenju kod osoba svetle boje kože, a približno 20% tumora manifestuje se na nosu. Prosečna godišnja izloženost UV zračenju je u direktnoj vezi sa incidencijom karcinoma kože. Takođe, postoji direktna povezanost između incidencije nemelanomskih karcinoma kože i geografske širine.

Koliko je bazocelularni karcinom zloćudan?

U oko 99% slučajeva tumor je lokalizovan na koži i potpuno izlečenje se postiže hirurškim uklanjanjem. Ukoliko se BK ne leči ili ne postigne izlečenje primenjenom terapijom, kod nekih pacijenata (oko 1%) se može razviti tzv. uznapredovali bazocelularni karcinom. Uznapredovali BK karakteriše agresivan rast, uzrokujući tako destrukciju okolnog tkiva sa posledičnim deformitetima, najčešće lica. Invazija prostora duž nerava je retka (0,2–3,8%). Najčešće se viđa kod tumora koji se iznova javljaju na istom mestu nakon uklanjanja u regiji oko uha (preaurikularna regija) i obraza (zigomatična regija). Širenje duž nerava (perineuralno širenje) može se manifestovati bolom, parestezijama, slabošću ili paralizom mišića. Zbog svoje prirode, ovi tumori zahtevaju obimno hirurško uklanjanje.

Za razliku od drugih karcinoma, mortalitet od BK (broj umrlih u određenom vremenskom periodu) je veoma nizak i veoma retko metastazira (<0,1%), često kod pacijenata sa oslabljenim imunitetom. Mortalitet je u korelaciji sa starošću pacijenta, belom rasom i muškim polom. Opisane su metastaze u limfnim čvorovima, plućima, kostima i jetri. Metastatski BK uglavnom vodi poreklo od agresivnih tipova tumora (morfeiformnog, metatipičnog ili bazoskvamoznog).

Koji su drugi oblici raka kože?

Najčešći zloćudni tumori kože, pored bazocelularnog karcinoma, su melanom i planocelularni karcinom koji imaju značajno veći maligni potencijal od BK. Pored već pomenutih tumora, na koži se mogu manifestovati i drugi maligni tumori, ali je njihova učestalost značajno manja.

Građa i funkcija

Koža je najveći organ ljudskog tela. Kod odrasle osobe od 70 kg, koža ima površinu od 2 m² i težinu veću od 5 kg. Humana koža sastoji se od epiderma i derma. Ispod derma nalazi se subkutano masno tkivo. Epiderm uglavnom sačinjavaju keratinociti koji su raspoređeni u nekoliko slojeva. Obnavljanje ćelija epiderma obavlja se proliferacijom ćelija bazalnog sloja. Pored keratinocita, u epidermu se nalaze i druge vrste ćelija - melanociti, Langerhansove ćelije i Merkelove ćelije.

Epidemiologija

Koliko je česta pojava bazocelularnog karcinoma?

Incidencija BK je u porastu i povećava se širom sveta za oko 10% godišnje, tako da se smatra da će uskoro prevalencija BK biti jednaka zbiru svih tumora zajedno. U poslednjih 30 godina, smatra se da je incidencija porasla od 20% do 80%. Procenjuje se da se u SAD, svake godine otkrije više od 1 milion novih slučajeva. Takođe, smatra se da će jedan od pet Amerikanaca tokom života razviti neki od karcinoma kože. Slično povećanje incidencije zabeleženo je i u drugim delovima sveta; u Finskoj i Švajcarskoj incidencija je udvostručena, a u Velsu je povećana za 50% u poslednje dve decenije. Tačnu incidenciju BK verovatno je teško saznati, jer mnoge zemlje nemaju obavezu prijavljivanja BK. Ukoliko se incidencija određuje u odnosu na tretirane lezije, ona može biti manja u odnosu na stvarnu, s obzirom na to da neki BK mogu biti asimptomatski i da pacijenti zbog toga ne traže medicinsku pomoć ili, može biti veća ukoliko se lezije tretiraju lokalno destruktivnim metodama bez histološke potvrde. BK obuhvata približno 75% svih karcinoma kože, a skoro 25% se dijagnostikuje u SAD. Najčešće se manifestuje kod starijih osoba, a zapažen je porast obolevanja kod osoba mlađih od 50 godina, kao i disproporcionalni porast BK kod žena mlađih od 40 godina. Prosek godina u vreme postavljanja dijagnoze je 68 godina. Muškarci češće obolevaju u odnosu na žene (1,5-2:1). U Australiji, kod pacijenata koji su mlađi od 40 godina, veća je incidencija žena, dok se u starijem dobu BK češće javlja kod muškaraca. Slični podaci su objavljeni i u Finskoj i Arizoni. U Finskoj, rizik od nastanka BK bio je manji u ruralnim u odnosu na urbane sredine, a kod osoba koje pripadaju višim socioekonomskim klasama zabeležena je dvostruko veća učestalost BK u odnosu na niže socioekonomske klase. U Australiji, kod sedamdesetogodišnjaka, kumulativni rizik za dobijanje najmanje jednog nemelanomskog karcinoma je 70% za muškarce i 58% za žene. Pacijenti s BK imaju povećan rizik od nastanka melanoma (do 3 puta), ali nemaju povećan rizik za nastanak drugih karcinoma.

Prevencije raka kože

Saveti za prevenciju raka kože:

• izbegavajte nepotrebno izlaganje kože sunčevim zracima u periodu od 10 do 17 ili 18 časova (u zavisnosti od doba godine)
• nosite zaštitnu odeću, šešire i naočare za sunce koje su nepropustljive za UV zračenje
• nanosite kreme ili losione za zaštitu od sunca sa zaštitnim faktorom (SPF) ≥ 30 UVA+UVB; ponavljati nanošenje svaka dva sata i posle svakog plivanja i znojenja, ukoliko je boravak na suncu neizbežan uz obavezno nošenje zaštitne odeće
• nemojte ići u solarijum
• sredstva za samopotamnjivanje ne štite od UV zračenja; neophodno je koristiti sredstva za zaštitu od UV zračenja
• pregledajte svoju kožu: ako primetite novu mrlju, čvorić ili ranicu na koži koja se menja i/ili raste javite se dermatologu radi ranog otkrivanja raka kože
• ne sunčajte se da bi nadoknadili vitamin D, uzimajte ga kroz zdravu ishranu i suplemente prema preporuci lekara
• tokom jeseni, zime i ranog proleća izdvojite vreme za boravak napolju kada god je moguće, da bi svakodnevno obezbedili dovoljnu količinu vitamina D; naravno, vodite i dalje računa da ne dobijete opekotine od sunca (i crvenilo na koži je opekotina od UV zračenja)
• pregledajte kožu partnera i članova porodice svakih 3-6 meseci
• zakažite pregled kod dermatologa jednom godišnje

Koji su faktori koji utiču na nastanak bazocelularnog karcinoma?
Faktori rizika za nastanak BK su dobro definisani i uključuju: izlaganje UV zračenju, svetla boja dlake i očiju, poreklo koje vodi iz Severne Evrope i nemogućnost da koža potamni. Veoma retko javlja se kod osoba tamne boje kože, ukazujući da fototip kože ima velikog udela u proceni rizika za nastanak BK. Na primer, incidencija nemelanomskih karcinoma kože je 10 puta veća kod muškaraca i 5 puta veća kod žena bele rase u odnosu na Hispanoamerikance. Osobe koje svoj svakodnevni posao obavljaju u spoljnoj sredini imaju povećani rizik od nastanka tumora. Piloti aviona, koji su izloženi jonizujućem zračenju na velikim visinama, takođe imaju povećan rizik od nastanka bazocelularnog i planocelularnog karcinoma. Ostale profesije koje su udružene s povećanim rizikom od nastanka nemelanomskih karcinoma su: tekstilni radnici, mornari, mašinovođe i poljoprivrednici.

Zaštita dece od sunca – prevencija raka kože

Nekoliko studija pokazalo je da kratkotrajno, intermitentno izlaganje UV zracima tokom odmora može predstavljati veći rizik u poređenju s izlaganjem suncu koje se dešava tokom profesionalnog obavljanja posla. Takođe, postoji značajna udruženost između nastanka BK i izlaganja suncu tokom detinjstva i adolescencije, kao i visoka povezanost s porodičnom anamnezom o prisustvu karcinoma kože. Ovi podaci ukazuju na to da intenzivno izlaganje UV zracima tokom nekoliko meseci ili godina može imati dugotrajan štetan efekat.
Decu do prve godine života ne treba izlagati sunčevim zracima. Posebnu pažnju treba posvetiti boravku u spoljnjoj sredini tokom letnjih meseci. Ukoliko je neophodno boraviti u spoljnjoj sredini, savetuje se nošenje odeće koja pokriva veći deo tela, nošenje zaštitnih naočara s UV filterima i nanošenje preparata za zaštitu od UV zračenja. Redovno korišćenje krema za zaštitu od sunca do 18. godine života snižava rizik za nastanak nemelanomskih karcinoma kože i do 78%.

Kako rano da otkrijemo bazocelularni karcinom?
Redovni samopregledi kože, kao i pregledi kože članova porodice svakih 3-6 meseci značajno mogu da pomognu ranom otkrivanju tumora kože. Ukoliko osoba primeti novonastalu promenu koja se uvećava i/ili krvari, menja boju, formira se krasta, ranica koja ne zarasta, potrebno je da se javi dermatologu. Takođe, ako navedene tegobe i nisu prisutne, savetuje se pregled dermatologa jednom godišnje.