Lečenje karcinoma raka dojke

Najvažnije je dijagnostikovati bolest u ranim stadijumima, kada je moguće operacijom odstraniti tumor u dojci i otkloniti pripadajuće (regionalne) limfne čvorove u pazušnoj jami (ukoliko postoji indikacija za to).

Operacija

Operacija podrazumeva otklanjanje cele dojke ili samo dela dojke sa tumorom i njegovom okolinom, i odstranjivanje limfnih čvorova iz istostrane pazušne jame. Postoji mogućnost da se, posle odstranjenja cele dojke, učini rekonstrukcija dojke plastičnom operacijom, bilo ugradnjom silikonske proteze, ili kožno-mišićnim transplantatima uzetim sa drugog dela tela (leđni, trbušni mišić itd.).

Hemioterapija i radioterapija

Uprkos tome što se operacijom odstranjuje tumor i svi limfni čvorovi u kojima mogu biti prisutne tumorske ćelije, uvek postoji izvestan rizik, da se bolest ponovo pojavi, bilo na mestu odstranjenog tumora (lokalni recidiv) ili u nekom udaljenom organu, najčešće u kostima, jetri i plućima. Zbog toga se kod nekih žena nakon operacije sprovodi zračna terapija predela operisane dojke i regionalnih limfnih čvorova, da bi se smanjio rizik za pojavu lokalnog recidiva.

Takođe, većina operisanih žena posle operacije prima hormonsku terapiju, hemioterapiju, biološku terapiju ili njihove kombinacije sa ciljem da se smanji rizik ponovne pojave bolesti u udaljenim organima. Ako se tumor otkrije u odmakloj fazi bolesti, ali još uvek ograničen na područje dojke i istostrane pazušne jame, onda se prvo primenjuje neoadjuvantna, preoperativna terapija lekovima (hemioterapija, hormonska ili biološka terapija) ili, u odabranim slučajevima, zračna terapija ili njihova kombinacija.

Operacija se sprovodi nakon završetka neoadjuvantnog lečenja. Isto tako, ako se bolest dijagnostikuje u trenutku kada se tumor proširio u područja van predela dojke i regionalnih limfnih čvorova (udaljeni organi), onda se operacija najčešće ne radi, a osnovu lečenja čine hemioterapija, hormonska terapija ili njihova kombinacija, zračna terapija, a u nekim slučajevima (HER2 pozitivni rak dojke) i biološka terapija.

Hemioterapija

Pogledajte kratak video o lečenju karcinomu.

Hemioterapija je način lečenja karcinoma dojke u kojem se primenjuju lekovi koji uništavaju ćelije tumora. Ovi lekovi deluju na ćelije tumora, ali i na druge ćelije u organizmu koje se ubrzano dele, zato se ovi lekovi nazivaju citostatici. U hemioterapiji se najčešće primenuje više različitih lekova. Citostatici se primenjuju u određenim vremenskim razmacima (ciklusima) kako bi se omogućio oporavak zdravih ćelija.

Dužina lečenja zavisi od vrste hemioterapije i stadijuma bolesti, i najčešće traje tri do šest meseci. Hemioterapija se prima putem infuzije ili u obliku tableta. Infuzije se primenjuju u bolnici, a tablete se uzimaju kod kuće. U periodu primanja ovih lekova mogu se javiti neželjeni efekti (gubitak kose, proliv, mučnina i povraćanje, osip, poremećaji krvi, zamor i malaksalost).

Odluku o primeni hemioterapije donosi lekarski konzilijum, uz saglasnost pacijentkinje.

Hormonska terapija

Lekovi koji smanjuju količinu hormona estrogena ili sprečavaju efekte estrogena (estrogen ubrzava rast tumora) u karcinomu dojke se nazivaju hormonska terapija. Odluku o primeni hormonske terapije donosi lekarski konzilijum na osnovu prisustva receptora za estrogen u ćelijama karcinoma dojke.

Ciljano lečenje i biološki lekovi

Poznavanje biologije i načina funkcionisanja malignih ćelija omogućava ciljano delovanje lekova na ključna mesta u procesu rasta, razvoja i širenja tumora. Primenom biološke terapije moguće je uticati na normalizaciju ili modifikaciju molekularnih procesa u tumorskom tkivu.

Biološka terapija je relativno novi pristup lečenju malignih bolesti i podrazumeva primenu monoklonskih antitela ili tzv. malih molekula. Monoklonska antitela su veliki molekuli koji svoje dejstvo ispoljavaju na površini maligne ćelije, dok tzv. mali molekuli ulaze u nju. Biološka terapija naziva se još i ciljanom terapijom jer ciljano uništava maligne ćelije, bez negativnog uticaja na zdrave. Stoga, primena bioloških lekova nije povezana s nuspojavama karakterističnim za primenu hemioterapije (gubitak kose, mučnina i povraćanje, smanjenje broja belih krvnih zrnaca).

Neke tumorske ćelije na svojoj površini imaju izražene antigene na koje se može ciljano delovati monoklonskim antitelima. Vezivanjem monoklonskih antitela za molekule koji se specifično nalaze na površini maligne ćelije aktivira se imunski sistem koji uništava tumorske ćelije. Male molekule zbog svoje veličine ulaze direktno u tumorsku ćeliju gde utiču na procese rasta tumora i ometaju njegovo širenje na udaljena mesta (metastaziranje). Postoje i monoklonska antitela koja ciljano uništavaju tumor delujući na proces stvaranja krvnih sudova.

Inhibicija angiogeneze - Angiogeneza je proces stvaranja novih krvnih sudova. Ovaj proces uključuje različite vrste ćelija i zahteva balans između mnogih faktora u organizmu - sa jedne strane onih koji pospešuju angiogenezu (proangiogenih), a sa druge strane onih koji je stopiraju (antiangiogenih). Solidni tumor ne može da poraste preko veličine od 1-2mm, ukoliko ne razvije sopstvenu mrežu krvnih sudova putem koje će se snabdevati hranom i kiseonikom. Porast koncentracije proangiogenih faktora u odnosu na antiangiogene faktore dovodi do tzv. “angiogenog okidanja”, tj. stvaranja krvnih sudova u tumoru, čime se omogućava dalji znatno brži rast tumora, kao i širenje tumora u druge organe (metastaziranje) putem krvi. Anti-angiogena terapija se zasniva na sprečavanju (inhibiciji) rasta novih krvnih sudova i povlačenju (regresiji) novonastalih nezrelih krvnih sudova tumora blokiranjem proangiogenih faktora.

Lečenje HER2+ bolesti - U 15%-25% slučajeva ćelije karcinoma dojke na svojoj površini imaju prekomerno izražen HER2 protein i/ili prekomerno umnožavanje HER2 gena u ćelijama. HER2 pozitivan karcinom dojke je bolest sa lošijom prognozom, ima agresivan tok, češće i ranije se pojavljuju metastaze. Preživljavanje bolesnica sa HER2 pozitivnim karcinomom dojke je kraće. Zato se HER2 overekspresija smatra negativnim prognostičkim faktorom i predstavlja ključno mesto delovanja u lečenju karcinoma dojke.

Ciljana terapija HER2 pozitivnog karcinoma dojke promenila je tok bolesti, smanjujući rizik od ponovne pojave bolesti i rizik od smrtnog ishoda. Takvo lečenje onemogućava rast tumorskih ćelija i aktivira imunski sistem organizma u borbi protiv karcinoma. Od anti-HER2 terapije u Srbiji su registrovana monoklonska antitela, konjugat antitelo-lek, CDK4/6 inhibitor i inhibitori tirozin kinaze.

Neželjena dejstva onkološke terapije

Sve onkološke terapijske procedure pored nesumnjive koristi ispoljavaju i neka neželjena dejstva. Neposredno posle operacije dojke i istostrane pazušne jame može se javiti nakupljanje tečnosti na mestu operacije, što najčešće prestaje posle nekoliko punkcija, zatim gubitak osećaja u predelu operacije, nekad se javljaju bolovi, naročito posle odstranjenja cele dojke, ukočenost ili slaba pokretljivost u ramenom zglobu. Zbog usporenog oticanja limfe iz ruke može doći do oticanja nadlaktice, podlaktice i šake. Ovo se češće događa posle ove operacije, a može biti provocirano nekim fizičkim radom. Isto tako, koža i meka tkiva one ruke sa čije strane je urađena operacija podložniji su infekciji, koja se relativno brzo i uspešno leči primenom antimikrobne terapije, ali posle ovakvih infekcija održava se otok koji se usporeno povlači.

Hemioterapija dovodi do neželjenih dejstava, najčešće reverzibilni delimični ili potpuni gubitak kose, pad broja belih krvnih zrnaca, u kom periodu je osoba osetljivija na infekciju, mučnina i povraćanje (danas postoje efikasni lekovi koji su namenjeni sprečavanju pojave ovih tegoba), zatvor ili proliv, bol u ustima sa ili bez pojave afti, kožni osip i drugo. Zračna terapija dojke i regionalnih limfnih čvorova se generalno dobro podnosi. Najčešće neželjeno dejstvo tokom zračenja je manje ili veće crvenilo kože, ponekad se razviju oštećenja površnog sloja kože sa vlaženjem, a tkivo dojke bubri. Međutim, nakon 6-8 nedelja od završetka zračne terapije dojke, ovakve promene se uglavnom povlače, a najčešće zaostane hiperpigmentacija kože.

Suportivno lečenje

Osim lečenja usmerenog na borbu protiv same maligne bolesti, često je potrebno lekovima olakšati podnošenje simptoma bolesti, ali i smetnji koje se javljaju usled primljene terapije. Suportivno lečenje ublažava simptome osnovne bolesti, ali ne utiče na rast tumora ili ishod bolesti. Ono ima za cilj da se poboljša opšte stanje i svakodnevno funkcionisanje bolesnika.

Poremećaji krvi i kostne srži - Efekti na kostnu srž su najčešća komplikacija hemioterapije. Smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) naziva se anemija, a manifestuje se brzim zamaranjem, zadihanošću pri svakom naporu, pospanošću i opštim osećajem slabosti. Smanjenje broja belih krvnih zrnaca (leukocita), a posebno jedne vrste, neutrofila, naziva se neutropenija. Neutropenija je često povezano s nastankom infekcija (upala) zbog oslabljene odbrambene funkcije organizma. Infekcije mogu napredovati brzo, praćene temperaturom kao glavnim znakom bolesti. Infekcije nastale zbog takvog uzroka mogu biti i opasne po život. Zavisno od jačine nastale neutropenije, ona može biti i ograničavajući faktor u sprovođenju planiranog lečenja koji vodi smanjivanju doze i odgađanju hemioterapije.

Mučnina i povraćanje - Mučnina i povraćanje su neki od najčešćih i najneugodnijih simptoma i znakova kod bolesnika obolelih od malignih bolesti, koji mogu dovesti do prekida unosa hrane, slabosti i dehidracije bolesnika. Bolesnicima je mučnina često teže podnošljiva od povraćanja. Mučnina i povraćanje se mogu javiti kao posledica same bolesti, npr. zbog crevne prepreke usled tumorske mase unutar creva, uznapredovale bolesti jetre, zatajivanja bubrega, poremećaja elektrolita, povećanog pritiska unutar lobanje ili kao posledica zračenja, zbog uzimanja nekih lekova, posebno onih protiv bolova, a najčešće kao posledica primanja hemioterapije. Različiti hemioterapijski protokoli imaju različitu sposobnost izazivanja mučnine i povraćanja. Takođe žene i mladi, te osobe koje pate od bolesti putovanja, imaju veću učestalost hemioterapijom izazvanog povraćanja. Mučnina i povraćanje s obzirom na vreme javljanja mogu biti:

- Akutni (unutar 24 sata od primljene hemioterapije)

- Odgođeni (1-5 dana nakon primljene hemioterapije)

- Preuranjeni (unutar 24h pre primene hemioterapije) - kod bolesnika koji su već primili nekoliko ciklusa hemioterapije za vreme kojih mučnina i povraćanje nisu bili dobro kontrolisani pa ih unapred očekuju

- Prodorni i refraktorni (otporni) – javljaju se za vreme citostatske terapije usprkos i za vreme primene lekova protiv povraćanja

Kostni događaji - Širenje u kost česta je komplikacija različitih vrsta tumora. Metastaze u kostima se razvijaju kod približno oko dve trećine bolesnica s rakom dojke, skoro svih bolesnika s multiplim mijelomom te kod 15-40% bolesnika s drugim vrstama tumora kao što su rak pluća, bubrega ili debelog creva. Metastaze u kostima uzrokuju bol, mogu zbog razaranja kosti dovesti do njihovog preloma (tzv. patološki prelomi), mogu izazvati kompresiju pršljenova, kao i po život opasan poremećaj kalcijuma u serumu. Neretko ovakvi događaji za posledicu imaju nepokretnost bolesnika. Na koštane metastaze se može delovati zračenjem, hirurškim zahvatom i lekovima. Bol u kostima kao posledica metastaza u kostima za bolesnika predstavlja vrlo neugodan simptom bolesti koji često ne reaguje na uobičajeno lečenje zračenjem ili lekovima protiv bolova.